家庭医生签约服务工作总结（精选27篇）
一、乡村医生签约服务
1、乡村医生签约服务的概念：
以基本公共卫生服务项目为主要内容，涵盖基本医疗服务，由乡村医生主动与家庭成员代表签订服务协议，让乡村医生与群众形成契约式服务的一种工作模式。
2、 开展乡村医生签约服务工作的目的：
⑴、以签约的形式对基本公共卫生服务项目和基本医疗服务进行宣传。
⑵、让乡村医生和群众明确各自的权利和义务。
⑶、让乡村医生的工作接受群众监督。
⑷、推动基本公共卫生服务工作的落实。
3、乡镇卫生院在乡村医生签约服务工作中的职责和任务：
⑴、在上级卫生行政部门的统一安排和部署下，制定本乡镇乡村医生签约服务工作计划。
⑵、负责签约服务所需的纸质资料的统一印刷，如：签约协议、便民联系卡、工作日志、签约服务网络图等。
⑶、负责签约服务时提供健康服务的必要检查设备的配置，如：出诊箱、血压计、听诊器等。
⑷、负责对辖区内乡村医生开展签约服务业务培训。
⑸ 、成立服务团队对乡村医生签约服务工作进行业务指导，对签约服务工作的进度和质量进行督导。
⑹、对乡村医生签约服务工作进行检查和验收
4、乡镇卫生院怎样组织和实施好乡村医生签约服务工作：
⑴、积极与党委政府沟通，争取党委政府资金和政策的支持。
⑵、在成立服务团队的基础上，落实服务团队和乡村医生的职责，实行分片包干、责任到人等措施。
⑶、制定切实可行的责任追究、督导和检查制度。
⑷、为鼓励和提高工作积极性，要与绩效考核想挂钩并制定奖优罚劣和激励措施。
二、乡村医生签约服务工作是怎样开展的
1、工作基础
⑴、通过国家医改政策的落实，乡镇卫生院增添了发展活力，业务用房、医疗设备、业务科室不断得到完善， 诊疗人次明显增加，业务收入也在逐年递增，群众满意度增高明显。
⑵、自20__年起医改不断深入，村卫生室基础设施建设资金不断投入，基本公共卫生补助资金、基本药物补助、乡村医生补助逐年上升，特别是20__年来全县实行乡村一体化管理，村卫生室群众满意度增高明显。
⑶、 20__年推行国家基本公共卫生服务工作以来，全县采取多种措施将这项工作扎实开展，目前健康档案建档率达到了90%以上，
老年人及慢性病规范管理率也达到了80%以上，免疫规划、孕产妇、儿童保健管理等公共卫生工作均居于全市前列。
2、 开展工作
⑴、借全县现场启动会过东风，根据县卫生局统一部署，积极与当地党委政府沟通、争取支持，迅速成立了乡村医生签约服务领导小组和服务团队、制定了具体的工作实施方案、召开了辖区动员大会，并对服务团队成员和乡村医生进行了业务培训，采取分片包干、责任到人等措施，由公共卫生办公室负责具体工作的组织和实施。
⑵、业务培训主要内容：签约流程、签约注意事项、签约档案的整理以及签约时提供的.健康服务内容。
⑶、统一印制了健康教育宣传册、致群众的一封信、协议书、签约记录、便民联系卡等。
⑷、统一制作了乡村医生签约服务工作证，统一配备了出诊箱、听诊器、血压计、血糖仪和工作日志。
⑸、统一配备档案盒，将签约服务档案资料装订成册、及时归档。
⑹、利用布标、广播等宣传措施进行了一次大规模的宣传活动 ⑺、签约的方式有两种，一种是乡村医生主动上门进行签约，另一种是群众主动到卫生室与乡村医生进行签约。
⑻、 服务团队或乡村医生在开展工作时需携带听诊器、血压计、血糖仪等必要的检查设备入户送健康和签约服务，并将健康体检情况及时登记。
⑼、 群众主动到卫生室与乡村医生进行签约，需开展一次健康体检和健康指导服务。
⑽、 乡村医生在签约时，将发现的问题和遇到的困难及时反馈给服务团队，服务团队将协助乡村医生一起解决，对有特殊患者的家庭将由服务团队成员和乡村医生共同提供签约服务。
三、督导和激励措施
1、 确实建立了一套切实可行的督导和激励措施，确保了乡村医生签约服务工作的扎实开展。
将乡村医生签约服务工作纳入基本公共卫生服务绩效考核，其签约率和群众满意度直接影响到基本公共卫生服务经费的发放。
2、 为避免在开展这项工作时乡村医生敷衍了事，专门成立了有由院长为组长的督导小组，随时对每个乡村医生签约服务进行督导和检查，督导中采取随机上门询问、随机电话调查等形式进行检查，打消了乡村医生的侥幸心理，起到了良好的推动作用。
3、 签约服务完成后抽调专人对各乡村医生上报的签约记录所登记的群众进行电话回访，核实签约的真实性和群众满意度，对签约率和群众满意度达不到90%以上的责令其乡村医生限期整改，并从基本公共卫生服务绩效考核中按一定比例扣分。
4、 为鼓励和提高乡村医生工作积极性，在保证签约率和群众满意度达90%以上的前提下，实行绩效化管理。
四、乡村医生签约服务工作预期效果
1、群众了解了自己应享受到的服务和权力，乡村医生明确了自己的职责和义务。
2、以签约的形式对基本公共卫生服务项目进行公示，群众对乡村医生的基本公共卫生工作起到了监督作用。
3、 通过乡村医生签约服务工作的开展，乡村医生的工作将会由被动服务变主动服务。
4、通过这项工作的开展拉近了医疗机构与群众的关系。
5、更好地推动了国家基本公共卫生服务项目的落实
五、在签约服务工作中存在的问题与困难
1、个别乡村医生不能及时转变思想，认为乡村医生的职责就是坐等给老百姓看病，对基本公共卫生服务和乡村医生签约工作从思想上重视程度不够，导致工作开展不扎实。
2、个别群众对签约服务工作不理解，认为乡村医生这是为了拉拢病源的一种营利性宣传，出现门难上、脸难看的尴尬局面。
3、乡村医在接受业务培训和新知识方面积极性不够高，导致业务水平低，不能满足卫生事业发展和群众的需求。
4、村卫生室与上级医疗机构协作机制不够到位，双向转诊工作难以落实。
5、 乡村医生行业由于门槛高、风险高、收入低等因素，已逐渐失去行业吸引力，出现人员结构断层现象，乡村医生人才资源严重缺乏也是我们新形势下所面临的又一个重大问题。
一、高度重视，积极部署
制定了《20xx年度xx街道家庭医生签约服务工作实施方案》，同时成立了家庭医生签约服务工作领导小组和签约服务团队，及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。为保障家庭医生式服务工作的深入人心，向村民签订了家庭医生式服务协议书。
二、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我中心统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的宣传单，并分发给本辖区各村卫生室和村委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
三、调查需求，个性服务
签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、婴幼儿保健及其它服务，社区卫生服务中心负责检查、指导、协助签约家庭医生，开展上门访视服务和健康教育，做好健康体检、逐级转诊、健康评估等履约服务。医生体牵头医院按照签约服“1+1+1”服务团队要求，提供技术支持和业务指导，协助专科医生开展远程会诊和健康讲座，落实转诊病人蓝色通道的相关措施，帮助家庭医生履行其不能承担的部分技术服务，确保服务按照协议规定执行。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
四、明确对象，按需管理
家庭医生签约服务团队为签约服务的提供主体。家庭医生服务团队原则上由家庭医生、乡镇卫生院临床医师或全科医生及健康管理人员（护士、公共卫生医师）、医共体牵头医院选派的医生组成，团队负责人由中心医生担任。家庭医生由乡镇一体化管理的村卫生室中具备资质的乡村医生担任。中心是家庭医生签约服务管理的直接责任人，为进一步明确辖区人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。家庭医生签约服务对象为全办事处城乡常住居民，优先覆盖65岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、慢性支气管炎等）、孕产妇、0-6岁儿童以及贫困人口及计划生育特殊家庭成员等重点人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
五、优先签约，有效服务优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。
对20xx年底建档立卡贫困人口、计划生育特扶对象建立完善电子健康档案，实现贫困人口、计划生育特扶对象家庭医生签约服务全覆盖，对65周岁以上老年人、高血压、糖尿病等重点人群免费签订有偿包，提供有效的基本公共卫生服务、健康管理、预约转诊等服务。
六、顺利完成20xx年度家庭医生签约服务签约及履约工作
20xx年家庭医生签约工作我处共签约x人，其中有偿包任务数要求x人，我街道共完成签约有偿包签约完成x人，超额完成x人，其中完成有偿包签约x人，超额完成x人，对x名计生特扶，x名贫困人口进行了免费签约。目前已完成20xx年度家庭医生签约92.36%的履约工作，已达到区卫计委要求90%履约要求。
七、工作中存在的不足
1、签约服务工作宣传面不够广，部分偏远村组未宣传到位，部分村干部对签约服务不知晓或理解不透彻；
2、签约工作较草率，服务包内容等政策签约时未做到告知义务，导致部分不理解、不配合履约工作；
3、一体机检查工作慢、滞后，部分村卫生室没有做到一体机全覆盖检查，少数存在系统中有录入记录而无一体机检查记录的情况。可能和一体机老化，性能不稳定、待机时间短、村医工作不积极有关；
4、巡诊过程中实际履约时间、服务手册登记时间、服务表记录时间与系统中录入时间不一致；
5、部分村卫生室相关资料、台账管理较乱，因贫困人口名单20xx年度多次调整，导致部分村医分不清最新台账；
八、下一年度工作计划
1、组织卫生服务中心及村卫生室医务人员、各村委会书记、卫计专干学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行充分研讨，统一思想，提高认识，为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定组织基础；
2、印制以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的宣传单，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏，有效营造了家喻户晓的宣传氛围；
3、扎实开展家庭医生签约服务协议、发票、资金整理、收集、分发工作，稳步推进20xx年度家庭医生签约服务巡诊、体检等履约工作。
在前几天的市卫生局联合街道以及各个社区卫生服务站开展的家庭医生签约服务宣传活动中，智信医疗管理有限公司的下属机构——绍兴路社区卫生服务站，在此次的宣传工作中，绍兴路卫生服务站秉承着转变医疗卫生服务模式和服务理念，认真地投入到市卫生局组织的家庭医生宣传工作。
活动现场拉满了"我服务、我健康"的条幅以及宣传海报，使家庭医生签约意识深入居民之心，各个参加活动的家庭医生为前来咨询的群众讲解相关知识，并免费为群众测量血压和血糖。
本次的活动，使更多的人了解到家庭医生以及签约服务，提高了居民的签约意识。
签约服务是深化医药体制综合改革的一项重要内容，也是在现在的新形势下，更好地维护人民群众健康的重要途径，在这次的活动中，绍兴路卫生服务站对于家庭医生签约服务宣传贡献了自己的一份力量。
乡村医生是中国农村医疗卫生发展中的一支重要队伍，他们长期生活在农村，具有熟悉所在村村民情况、医疗技术得到村民认可、具有良好口碑、能协调处理各类关系等特点。
为充分发挥乡村医生的优势与特点，创新农村医疗卫生机构服务模式，进一步强化农村基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民健康保障水平。我乡立足乡情，充分发挥区域内乡村医生队伍优势，在乡卫生院专业技术人员指导下，开展以乡村医生为主体，以全科医生为指导，以社区卫生服务团队为依托的家庭医生签约式服务。在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。
什么是家庭医生式服务？
我乡的家庭医生式服务是以乡村医生为主体，以全科医生为指导，以社区卫生服务团队为依托，借鉴先进的家庭医生服务理念，充分发挥村卫生室方便、快捷的特点，按照分片包干、责任制管理的要求，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，让乡村医生与农户间建立相对稳定的服务关系，为农民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。
家庭医生式服务如何开展？
家庭医生式服务主要依靠社区卫生服务团队来开展，一只完整的社区卫生服务团队由全科医师、乡村医生、社区护士、预防保健人员等组成。农民只需在居住地的社区卫生服务机构自由选择服务团队，无需缴纳任何费用，简单签署一份《家庭医生式服务协议书》，便可免费享受健康“点对点”服务。
家庭医生式服务都包含哪些内容？
签约农民在享受《浙江省基本公共卫生服务规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的四类个性化的服务和优惠措施：
（一）“健康状况我指导”——个人健康评估及规划。
首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，于签约后1个月内完成首次健康评估，其后每年年初对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。
（二）“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。
及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。居民也可通过拨打“健康通”进行健康咨询。
（三）“分类服务我主动”——根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为重点服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
（四）“贴心服务我上门”——对空巢、不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。
（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品，取消个人先行负担的10%费用。
20xx年5月19日是第8个“世界家庭医生日”。为进一步加强家庭医生签约服务工作的宣传，营造良好社会氛围，合理引导居民预期，提高居民签约的积极性，按照灵石县卫生和计划生育局《关于开展20xx年家庭医生签约服务主题宣传月活动的通知》（灵卫发〔20xx〕73号）文件要求，5月24日上午，灵石县XX镇卫生院在XX镇广场开展“家庭医生签约服务”为主题的宣传活动。
我院领导对此次宣传高度重视，亲自带队，共12位专业人员参加了此次活动。
活动现场，悬挂主题横幅——“家庭医生：我承诺 我服务”，设置了咨询台，家庭医生们热情地为前来咨询的群众讲解相关知识，并免费为群众测量血压、血糖。
向居民群众介绍了活动开展的目的和意义，并发放宣传资料，让更多居民认识签约服务，了解签约服务，愿意与家庭医生签约。
家庭医生签约式服务以全科医师为主，为居民们提供个性化的医疗保健服务。他们会定期更新居民的健康档案，并提出健康维护建议。行动不便的老年人、残疾人可以享受到家庭医生的上门服务，每隔一段时间家庭医生都会对居民的健康状况进行跟踪随访，以方便居民们享受到便捷的医疗服务，从而提高居民群众的健康水平和生活质量。
家庭医生团队利用宣传契机，以讲座的形式在XX村卫生室院内为居民讲解有关家庭医生的知识，院长张锡保亲自为居民讲座，并耐心细致的为居民指导正确生活方式。家庭医生团队手把手教给居民怎样正确测量血压、监测体质指数的方法，通过交流互动、展开咨询。对于家庭医生团队管辖的区域里行动不便的残疾人和老年人，院领导亲自带队上门服务，签约、测血压、测血糖、健康指导等。
此次活动，我们悬挂条幅一条，制作展板2个，开展咨询一次，开展讲座一次，接受咨询30余人次，入户随访20人次，现场签约20人，发放家庭医生签约服务宣传单1000张，公共卫生服务手册手册200本，宣传袋200个，宣传围裙100个，宣传毛巾100条等。
通过此次活动，进一步拉近了居民群众和家庭医生的距离，提高了社区居民对家庭医生签约服务工作的认识，推动了家庭医生签约服务工作的健康发展。
XX镇卫生院把此项工作作为一项重要工作来抓，让惠民政策真正进入千家万户，让行动不便的人群实实在在的感受到便利的医疗服务带来的贴心和关怀。通过“家庭医生签约服务”宣传活动的开展，让更多的群众对“家庭医生签约服务”有了更加深入的认识和了解，更好地调动了群众配合做好家庭医生签约服务工作的积极性，对实现人人享有基本医疗卫生服务的目标起到了良好的推动作用。
大连大学附属中山医院在林海社区开展了家庭医生签约服务工作，这种服务社区百姓的网络医疗新模式受到社区老年人的欢迎。签约仪式上，首批6名医生正式成为社区首批15户老年家庭的专属家庭医生。每个签约家庭免费获得一个网络医院智能终端，他们可以通过这个平台或者电话与家庭医生进行沟通。家庭医生为签约家庭24小时提供医疗健康咨询，同时建立健康档案，定期上门进行巡诊，提供对接医院、会诊等一系列医疗服务，真正将优质医疗资源带到了社区及居民家里。
为了更好地为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务的保障措施，医院整合了社区科、健康管理中心、信息管理中心等优质医疗资源，共同协作来为老年家庭提供医疗服务。家庭医生中有的不是全科医生，如果不能解决签约家庭的问题，可以在团队里找相关科室的医生;如果家庭医生不能及时接听电话，系统中会自动联系其他医生接听。实际上，签约背后是大连大学附属中山医院提供的是一个团队的服务。
目前，医院的网络医院智能终端系统自10月起已安装两批，合计49户，另有预约安装17户;截至目前，居民移动端系统登录503次，视频申请456次(其中测试45次)，预约挂号53人次，预约住院9人次。另外，还有几户居民家里安装了无线血压计，能够精准测量血压，并将测量数据自动上传至健康管理云平台，建立永久的血压档案。家庭医生与家庭成员可实时共享健康档案，监控生命体征，及时干涉。今后，家庭签约医生将覆盖林海社区60岁以上全部居民。为了鼓励医生参与，医院还将出台相关考核制度，同时加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。
为进一步推进我镇卫生服务能力建设，深入贯彻落实《卫生服务中心家庭医生式健康管理签约服务工作方案》，我院责任医师团队开展了一系列的宣传和签约工作，现将本团队家庭医生签约式服务工作总结如下：
一、高度重视，积极部署
及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。
二、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我院统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的“致社区居民一封信”，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
三、调查需求，个性服务
在签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务(出诊、送药上门、家庭护理等)。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
四、明确对象，按需管理
进一步明确辖区残疾人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。我团队组成由“医生、护士、乡村医生人员”为核心的家庭医生团队，提供家庭医生式服务。明确所管辖的社区分布，并在社区设立公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。对愿意接受家庭医生式服务的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
五、优先签约，有效服务
优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已电子签约的社区居民家庭1802户，截止到18年12月5日已签约人数4385人，一般人群数已签2601人，达标6071×30%=1821，现已达到43%；重点人群已签约2602人，达标数为2600×70%=1820，现已达到100%。
取得的初步成效
家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务，社区健康管理能力得到切实加强。提高了社区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居民健康意识不断增强。在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵”的问题，推进了基本公共卫生服务事业的发展。
我卫生院医护人员挨家挨户走访全乡的残疾人家庭，为行动不便的残疾人解读国家最新政策；我院“家庭医生签约服务”工作的推进为许多残疾人带去了福音。截至目前，我院残疾人家庭医生签约已完成95%以上。
为保障残疾人群、低保户等能享受到优质便捷的医疗卫生服务，我院通过签约对残疾人进行系统管理，定期随访，建立家庭病床，争取通过家庭签约服务，使残疾人群得到更好的医疗和保障。使他们在家里接受了血压、心率等常规体检。家庭医生制度的出现大大提高了残疾人就医的效率，有利于形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局，是缓解“看病难、看病贵”困局的重要突破口，对提高农民健康水平具有重要意义。
一、开展情况
（一）、高度重视，积极部署
根据xx区卫生局整体工作精神，成立了以xx院长为组长的xx镇家庭医生式签约服务工作领导小组，并及时起草了《xx镇20xx年家庭医生式签约服务工作方案》。截至今年9月1日，共召开专题会议10场，组建团队24个，团队成员160人，参加家庭医生式签约服务培训580人次，于20xx年8月29日，邀请区卫生局及区疾控中心有关领导参加，在东皋村村部召开“xx镇家庭医生式服务工作启动会“；多次召开xx镇各乡村卫生所、院全体医务人员参加的“xx镇家庭医生式签约服务工作部署会议“、“xx镇家庭医生式签约服务工作推进会“、“xx镇家庭医生式签约服务工作培训会“、“xx镇家庭医生式签约服务健康评估工作培训会“等工作会议，会议都紧密围绕家庭医生式服务工作的服务内容、人员构成、经费保障、工作持续性等内容进行了布置、推进、并充分研讨，统一了思想，提高了认识，为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。
（二）、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式签约服务工作的深入人心，根据《xx区家庭医生式服务工作宣传月活动方案》（荔卫〔20xx〕112号）文件精神，我镇制定了《xx镇家庭医生式服务工作宣传月活动方案》，积极开展主题为“让家庭拥有医生，让医生走进家庭“的家庭医生式服务工作宣传月活动。通过下乡义诊、健康咨询、知识讲座、入户上门等多种活动形式向居民发放“致社区居民一封信“20000多份，家庭医生手册15000份、签定家庭医生式服务协议书6542份。同时，我镇还统一印制了以宣传家庭医生服务理念、服务内容和服务形式为主题的宣传栏25版、宣传海报30份，雇用三轮车30辆，粘贴在车身左右两侧，通过街头和和村主干道游行的形式进行活动宣传，有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
（三）、抓好试点，逐步推进
在xx镇东皋村、汀江村两个试点村开展家庭医生式签约服务工作中，以慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务（出诊、上门访视、家庭护理）等为重点，掌握了服务人群底数的和需求人员数量，为全镇家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
（四）、明确原则，分级管理
1、分片服务、明确责任
根据xx镇人口分布及村卫生所分布特点，以辖区24个村卫生所为载体，将行政区域“网格化“划归相应的村卫生所，保证xx镇所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。镇卫生院和各村卫生所组成了由“全科医生、社区护士、防保人员、乡村医生“为核心的“家庭医生式签约服务团队“，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队“公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。
2、分级服务、明确目标
各公共卫生服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民；第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民；第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。
第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。
第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。
第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。
3、分类服务、明确标准
对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的'人群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
第一类健康普通人群，以促进健康为目标。
1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息，每年对居民健康状况进行一次年度评估，并根据评估结果，制定下一年度居民健康规划和目标。
2、提供健康“点对点“管理服务。及时对签约居民发放健康材料；及时告知健康教育和健康促进等活动信息；及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。
3、每半年召开签约居民代表座谈会一次，寻找健康危险因素并制定干预计划。
4、提供24小时电话健康咨询服务。
第二类需关注的人群，如孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。
1、对签约的孕妇提供孕期指导服务。
2、对签约的产妇和新生儿进行3次上门访视并体检。
3、实施稳定血压、控制体重等健康工程，定期开展健康教育及健康干预。
第三类慢性病人群，如高血压、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。
1、建立、完善家庭及个人健康档案，并在服务中及时更新。
2、提供转诊预约服务。
3、对签约居民给予1次/月的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。
4、运用健康讲座进行健康干预。
5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。
6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。
第四类合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人、空巢老人等，以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第三类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容：
1、健康档案实行个案管理。
2、对确有需求的进行定期上门访视，提供免费物理检查，开展健康管理服务。
3、提供专家预约咨询服务。
4、开展康复训练指导，提高残疾人生活质量，使其早日回归社会。
（五）、优先签约，有效服务
东皋村、汀江村2个试点村对辖区居民分级、分类及开展健康需求调查的基础上，优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已签约的居民家庭7400余户，签约人数计为36522人，占服务总人群的34、7%，其中重点人群11936人，占签约人群的32、68%。
二、取得的初步成效
（一）、有限的人力资源实现了现阶段最大程度的社区卫生服务范围，提高了医疗健康服务可及性。
xx镇卫生院卫生技术人员全员参与家庭医生式签约项目服务，共组建家庭医生式服务团队24个，配备社区健康专用电话27部，服务覆盖24个村委会的所辖居民。家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入村居为居民提供服务，使农村健康管理能力得到切实加强。
（二）、保证了健康教育等“六位一体“功能的逐步实现，提高了居民健康保障水平。
提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复等服务得到落实，居民健康意识不断增强。20xx年1～6月，全镇家庭医生服务团队接受各类咨询达21594人次，主动上门服务216人次，签约基本医疗5847人次，健康评估14467人次，签约家庭7400户。
（三）、初步实现了从“治疗为主向预防为主“的健康保障方式的转变。
通过开展健康教育讲座和定期访视，及时了解居民的健康问题和健康需求，并对不同人群实施具有针对性的健康干预，促进居民提高健康水平和生活质量。
（四）、重点人群的健康需求基本得到满足，充分体现公益性。
根据辖区居民的健康状况和需求进行“分级分类“管理，使全镇中弱势群体、慢病患者等重点人群优先得到以基本医疗和健康指导为主要内容的家庭医生式服务，在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵“的问题，促进了xx镇的和谐稳定。
三、下一步工作计划
（一）总结经验，推广服务
根据xx区卫生局的部署，我院将及时总结开展家庭医生式签约服务试点的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式服务的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程，逐步向全镇居民推广家庭医生式服务。
（二）深化内涵，完善服务
根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满足居民健康需求。
（三）强化考核，持续服务
20xx年，将家庭医生式服务工作开展情况纳入全镇公共卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过半年考核、年度考核和不定期督导检查等形式，促进各村全面落实家庭医生式服务的各项工作内容，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。
卫生院院始建于xx年，占地面积8500平方米，建筑面积1800平方米，在职职工37人，下设10处卫生室，在职乡村医生17人。服务人口17623人，户数4395户。在市卫生局正确领导下，根据邳州市卫生局《关于在基层医疗卫生机构推行家庭医生式服务模式的意见》的文件精神，顺应居民健康新需求，我院自今年四月中旬开始实行家庭医生签约式服务，初步形成以居民为对象、家庭医生为主体的“片居包干、团队合作、责任到人”的服务模式，取得了一定的成效，现将我们的具体做法向各位领导做一下汇报：
（一）准备阶段
20xx年3月20日，我院成立以院长为负责人的“家庭医生服务模式签约工作领导小组”，成员由医院院班子、防保站、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。成立了2个家庭医生式服务团队，团队成员为医师、护士及公共卫生人员组成，由乡村医生为家庭医生，并在每月下旬多次开展家庭医生团队、家庭医生的培训工作，并印刷“家庭医生式服务协议书”、“ 家庭医生式服务团队”联系卡”2500份，做好启动前准备。
（二）宣传动员阶段
自4月下旬开始，我院积极与各村大队支书协调，利用喇叭，早晚播放家庭医生式服务模式内容，并印刷“致广大农民朋友的一封信”、“家庭医生式服务服务知识问答”宣传单3000份，并由健康教育人员在卫生室开展家庭医生式服务模式的健康讲座，以卫生室辖区为单位，制作公示牌，宣传条幅，努力提高辖区居民对这项工作的了解认识，为下一步签约打下基础。
（三）实施阶段
五月上旬，我院全面实施家庭医生服务模式，服务团队实行包片包村包户责任制，与居民家庭户进行签约，，开展家庭医生式服务，并建立工作台帐。所辖区域内重点人群（老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者）、自愿签约居民优先覆盖、优先签约、优先服务。签约以家庭为单位，家庭成员均能利用家庭医生服务。在开展入户服务时，由服务团队及家庭医生组成签约小组，与村民实行签约服务，在签约的同时一并告知服务的内容，以及公共卫生、基本药物的内容。在签约完成后，由卫生室工作人员把签约居民及时登入电子台帐，截止13年11月30日，我院辖区签约户数2245户。服务人数9258人。
取得的成效：
（一）提高公共卫生知晓率，在签约同时充分告知公共卫生服务、基本药物内容，使广大百姓提高认识，了解新的形势。
（二）改善医患关系，通过入户签订服务，宣传每年一次的老年人健康体检，每季度一次的慢性病健康随访管理，经常性的健康咨询指导、低盐膳食指导，加深了签约居民与家庭医生之间的沟通与联系，增强了签约居民的归属感，家庭医生会逐渐成为老百姓的贴心人。
（三）从“被动”到“主动”。家庭医生式服务的核心是服务模式和服务理念的转变，签约不仅仅是一种形式，更是沉甸甸的责任。基层医务工作者的积极性和责任意识不断提升，改变以前的要我服务转变为到现在的我要服务的转思想。
存在的问题：
我院全面推行家庭医生签约服务虽然取得了一定效果，但由于仍处起步阶段，还有许多不到位的地方：
1、家庭医生签约服务在宣传广度上还不够，在卫生室村庄知晓率较高，但是没有卫生室的村民知晓率较差，常遇到遭拒绝的现象。
2、部分社区居民和在职人员认为，社区医生接触面比较狭窄，业务水平有限，导致社区居民对家庭医生的服务能力所有顾虑。
下一步打算：
1、总结经验，推广服务 我院将及时总结开展家庭医生服务的做法和初步成效，特别是社区居民对家庭医生式服务的利用情况。
2、强化考核，持续服务 我们将把家庭医生式服务工作开展情况纳入绩效考核的重点内容之一，通过季度考核、不定期督导检查等形式，全面落实家庭医生式服务的工作，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。
我院工作虽然取得了一定的成绩，面对上级的要求和人民群众的期望，仍有很大差距，存在许多困难和问题。在下一步的工作中，我们将学习兄弟单位好的做法，好的经验努力提高自己的工作水平。恳望各位领导对我院提出宝贵意见。
以上汇报不当之处请领导批评指正！
一、开展情况和取得的成效
为提高签约居民服务获得感与满意度，城阳区卫计局于12月份率先开展了签约服务“暖冬关爱行动”，辖区35支二级团队和174个一级团队的200余名“向日葵”家庭医生们以辖区贫困人口、计生特殊家庭、失能人群、老年人、慢病人群等为重点服务对象开展了集中入户服务和满意度调查工作，了解居民需求，建立服务台账，进一步加强与签约居民之间的沟通联系，用贴心服务驱走冬日寒冷。截止20xx年12月31日，完成集中入户服务和满意度调查4402余户，计7269余人；完成电话满意度随访19607余人。
二、工作案例
（一）情满山路，“山村120”做最美健康守门人
在夏庄街道东部山村，山路崎岖，失能人员成为社区卫生中心关注的重点，对此夏庄街道卫生服务中心创新家庭医生签约方式，由家庭医生提供主动上门签约服务，确保失能人群100%签约，为签约失能人群每月提供至少两次入户服务，检查血糖、血压、生命体征，查看床褥的发生情况等。在夏庄街道，家庭医生被百姓称为“山村120”，就像早些年的乡医，山路狭长，车进不去，可乡医们走得进去。在少山社区，提起张式敬的名字，可以说是无人不知，扎根少山从医近五十年来，张式敬向来有呼必应，随叫随到，哪怕是凌晨两三点钟，也从没有一句怨言。
张式敬大夫到一位失能患者王大妈家中为其做检查，大妈看到他的。第一句话就是“式敬，你来了”，一句话包含着患者对医生的信任，也包含着超出医患关系的情感。在夏庄街道像张式敬大夫一样的家庭医生还有很多，他们用脚步踩出每一条通往患者家中的路，用脚底板丈量爱与关怀的距离，用自己的`坚持守护着一方百姓的健康。
（二）服务入户家家通，中医、巡护按需签约
刘先生的父亲患有脑萎缩，行动不便，前两天刚去医院插了尿管，回到家中护理成了刘先生一家的难题。在签约家庭医生服务后，家庭巡护解决了刘先生这个困扰。去刘先生那天特别冷，主管护师孙琳一进门就开始哈气搓手，她说自己手太凉，别凉着大爷。手热乎了，孙琳立马着手为大爷做检查，进行尿管护理，一边检查一边说“大爷，别害怕，我是护士，给你看看尿管。”检查结束，对家属一一嘱咐护理要点，并对其生活方式指出合理化建议。刘先生介绍说，自己父亲卧四年多，自己在家也照顾不过来，插了尿管以后，自己根本就不会护理，专业程度不够，本来想将父亲送去护理医院，有担心老人家不习惯。“有了家庭医生和我们一起，有了专业的指导和帮助，再也不必兴师动众去大医院换尿管，省时省力。希望更多的人能相信家庭医生，让老人晚年有幸福。”
上马街道社区卫生服务中心为辖区居民提供中医、巡护定制式家庭医生签约服务，既减轻了患者往返医院的奔波之苦，也减轻了家属人力财力的负担。家医入户的同时，卫生中心积极做好医联体转诊宣传，促进双向转诊，缓解居民看病难问题，为后期居家护理的患者康复提供基本保障。
（三）卫生计生相结合，一次入户完成七项工作
在南城阳社区一户特殊的家庭里，南城阳社区妇女主任肖立香先走进其家中，与大妈沟通交流，氛围融洽。家庭医生进入为母子二人进行常规身体检查，血型查验登记等，很快完成了入户服务。了解到该家庭是社区的贫困户，家庭医生就明年开始的免费服药政策向其进行了讲解，明年大妈所服用的药物辛伐他汀，医保报销后的自负部分，将再由城阳区财政和街道按照6：4的比例给予200元补贴。即将实行的新政策使大妈家进一步减轻了生活负担。
流亭街道卫生院通过家庭医生签约入户服务，有机的把家医签约、档案复核、家庭巡护、重点人群随访、计生卫生融合、政策宣讲等多项工作结合在一起。家庭医生通过与社区计生部门合作入户，对特殊家庭、贫困人口来说，既提供了医疗服务又宣传了计生政策，取得了双赢的效果。
（四）防治结合、群防群控，免费开展“慢阻肺”筛查
“一听说街道里搞家庭医生签约，我一早就去签上了。现在已经不是讳疾忌医的年代了，体检是好事，像这样的检查以前都要去大医院做，现在在家门口就能做，还有个人能专门给讲讲。”刚刚做完筛查的徐吉英阿姨对记者说。徐吉英阿姨在早些年是村里的“赤脚医生”，她说自己做了大半辈子医生，最知道患者对医生的依赖和信任，现在科技发达了，自己也在努力跟上时代的进步，签约家庭医生后大家再有疑难问题，都有了“知心”的人。
棘洪滩街道卫生院坚持，为辖区居民提供更加高效、便捷的卫生与健康服务。在家庭医生入户签约服务的过程中，家庭医生携带便携式测量仪器对辖区40岁以上签约人群进行免费的“慢阻肺”筛查。棘洪滩街道卫生院医务科主任张佩海说：“我们与市立医院联合成立了雾化中心，如果病人不是太严重，就可以在街道卫生院进行雾化和早期治疗，不在需要跑大医院，这既节省了时间，也减少了花费。”
（五）网格化片区管理，个性化定制服务
早上八点，城阳街道的家庭医生签约服务团队就开始了一天的工作。李俊医生团队来到了城阳街道大周村社区，当天上午他们将根据居民需求，入户看望三户家中失能老人并与其中一户进行新签约，同时还要对部分居民进行电话随访，了解他们医疗需求，使他们享受到更精准的医疗服务。李俊医生负责城阳街道北部片区，包含西城汇、古庙头、大周村等九个社区，开展家庭医生入户工作以来，他每天都穿梭在片区的大街小巷，带领着家医团队守护着片区居民的身体健康。
城阳街道在城阳区六个街道中面积最大、人口最多，自从家庭医生签约服务以来，城阳街道社区卫生服务中心针对街道实际，将辖区划分为五个片区，合理分配医护人员，进行“网格化”医疗管理，并根据各社区群众的健康状况和需求，进行个性化定制医疗服务。
（六）“互联网+”助力家庭医生签约，多形式打造暖心服务
惜福镇街道卫生院在开展入户随访、电话随访、座谈时签约活动等基础之上，鼓励家庭医生一级、二级团队建立家医微信服务群，邀请签约居民加入群聊，充分利用微信平台为居民提供健康指导、解疑答惑等服务，让居民可以足不出户求医问药。同时，利用新媒体开展家庭医生签约服务宣传、政策解读、最新资讯和通知等工作，使社区居民可以随时随地了解相关信息。通过多种签约形式结合为居民提供更好的服务，让居民更好的了解了什么叫家庭医生签约服务，对我们家医签约服务接受能力更强了，更加能够接受，通过签约家医提供的基本医疗和公卫服务，进一步提高了社区居民的健康水平。
家庭医生或全科医生是我国医疗环境下比较薄弱的环节，却承担着防病未然或遇病时发挥导医决策和出院后家庭防护重责的一个角色。不论家家户户有没有家庭医生，事实上家庭医生承担的责任却是哪家哪户也不能躲脱的。
作为一名医务人员，我自然也就是自己大家庭和亲朋好友的家庭医生了，通过1个多月的学习，以及相关的讨论交流，对于如何做好家庭医生或做好医疗决策及平时防护也有了很多新的认知和思考。以我个人为例，没接触网络医疗资源之前，我对待家人或亲朋超出自己专业范围的医疗决策的方式是：
（1）根据常识，将病人介绍给自己熟识的专科医生，获得初步诊断信息；
（2）若是至亲，就花时间研读一下有关该疾病诊断的专业背景信息，若非至亲或挚友，则该步骤省略；
（3）若本院该疾病专科的主任熟识，那么推荐病人或陪同病人找主任，若不熟，则推荐病人到自己熟识的该疾病专科的某位医生朋友，然后听取专科医生的建议，一般是采纳执行。对于至亲，则是多处求证，不拘泥于自己的医院（但是很费时间），对于非至亲和挚友，该步骤省略；
（4）协助同事和亲朋就医疗问题沟通搭起桥梁作用（因为同事一般都很忙）
（5）在出院后，叮嘱注意和医生保持联络，定期随访。
从上面的处理环节，可以看出一下几个特点
（1）找医生是以熟悉或不熟悉为前提条件
（2）是否细致的了解专业背景信息和多处求证是根据亲朋关系的亲疏和自己的时间来决定
（3）专业背景信息主要是通过自己花时间通过互联网来学习和消化。
从实际效果来看，每1例家庭成员的看病过程都相当艰辛，但是预期结果均还比较良好，可以说是自己在主导医疗大方向和很多小细节的决策。但是从非家庭成员看，结果有好有坏，最失败的是几位长辈栽在高血压的并发症上，教训惨重，还有好几起可以预见的手术失败的教训，想起来有时也后悔为什么没有坚持自己的主张，而是碍于很多原因（毕竟非至亲，很多时候也不好太独断，毕竟要考虑其家人的态度和病人的态度。
我逐渐理顺了思路，也回顾了既往的教训和成功经验。现总结如下：
（1）首先是就近求医，明确疾病诊断；若诊断不明，也许弄清楚大致诊断方向，然后结合医生推荐专家意见、和利用全国或省内或市内专业排名，确定可能具有明确诊断能力的就近医疗机构，然后利用网络确定专家、咨询专家或电话联系专家（根据疾病急缓程度而定）；可以说选择合适的医疗机构和专家是看病的最关键的环节；
（2）在疾病诊断明确后，首先关注3方面的问题：
1）疾病治疗及预后常识，以判断医疗技术本身对于预后的影响是大还是小（常见病还是罕见病，常规技术还是高难度技术），以决定是在本地治疗还是外地治疗或请专家来本院治疗；
2）医疗费用、医疗效果和医疗风险的评估，是否合算（尤其是对于新技术和新疗法要多留神），
3）落实好住院治疗之后的出院注意事项，包括对其他家属的健康教育和亡羊补牢；这是做好医患沟通桥梁的基础；
（3）家庭医生的职责应该具有前瞻性，不是等真正出现大问题了，才出手救急。而是要对自己的家人和亲朋在平时主动关心，强调健康体检的必要性和建立档案管理，从这些成员的现存隐患或前瞻性隐患（职业隐患、家族疾病背景隐患）等角度加强平时的健康教育和指导，开展个体化的定期体检（不拘泥于单位的体检项目）。
（4）对于就近的医疗资源（同行），平日里就要留心观察，尤其是利用业务交流的考察或病案室的具体客观信息，寻找各个专业的同事在某些常见疾病上处理最棒的人选，而不仅仅是根据关系的亲疏来做选择。
（5）需要熟悉医疗政策，尤其是现在医疗付费规则非常复杂，平日不做积累，关键时容易忽略重要细节，给自己带来不必要的麻烦。
（6）对于日常生活和行为方式或习惯，也需要悉心来考究，生活态度不能太马虎；养生也是门学问；
所以，做好家庭医生，也非一件容易的事情，这需要平日里多主动学习和沟通交流，特别是学会利用网络医疗信息资源，只有注意好了平日的积累，注意防患于未然，在平时做好遇到危机时的应急方案或流程，才能够处之泰然，少留遗憾。做一名好医生，首先是做好一名自己的和家人亲朋的好的家庭医生！这样才能将经济状况的改善和医院医疗技术设备的进步带来的好处纳入自己和家人亲朋的幸福生活指数里面去。没有健康做保障，没有亲朋的陪伴，其他的身外之物都是浮云。
做好家庭医生就是我的本职，归根到底，拿出对自己家人的爱心，作为运用自己专业知识的指南针，就是好好爱自己的一种形式或本能的需求。有爱的日子，生活才有意思，才不会浑浑噩噩的虚度自己的最宝贵财富——时间，才会获得寻求知识的冲动和灵感，让自己的生命充满灵动，也就自卫了自己的健康，赢得宝贵的时间去走自己力所能及到达的最远的距离。
富人先富心，相信我在追求幸福生活的道路上会脚踏实地，从蹒跚到健步会是一个必然过程，认知到个人的生命本无意义算是一个生命不惑阶段的标志。做好“家庭医生”显然最适合我，做自己乐意做的事情就会收获很多意外的'美妙。
为进一步推进颍南办事处基本公共卫生服务项目工作，切实转变服务模式，按照《阜阳市20xx年基层医疗卫生机构家庭医生签约服务制度实施方案》，结合我镇实际，先把工作进展情况总结如下： 为充分满足社区卫生服务的需求，颍南社区卫生服务中心启动家庭医生服务。成立颍南社区卫生服务团队(国家基本公共卫生服务团队;家庭、社区医生服务团队);家庭医生服务是以家庭医生为核心，以全科团队服务为支撑，以居民健康为中心，家庭为单位，家庭医生与居民签订服务协议，为签约家庭或居民提供基本医疗和公共卫生服务。
中心服务团队，分三个小组，每个小组是由医生、护士、公卫人员组成，结合基本公共卫生服务项目三级管理保包责任制，上门服务、提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务;对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练;对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务;家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健;提供家庭健康心理咨询和健康支持。家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。
截止到20xx.12.25日颍南辖区城市社区签约1149户，签约人口4454人，重点人群1300人，城市辖区总人口11416人、城市辖区重点人群3188人，重点人群比例占40%，城市社区签约率39%。
作为医改的重大举措，以及区卫生局关于家庭医生式服务的工作部署和有关会议的指导精神，我中心积极开展了家庭责任医生签约的前期工作。
中心于十月初成立以中心主任为领导的工作小组，内外科医生积极响应，组建签约团队，开展研讨会议，认真学习讨论家庭医生式服务的依据、制度、职责、内容、流程及要求，明确工作职责和服务范围。团队成员集思广益，根据我区居民的特点，制定可行的签约方法与步骤，争取在最短的时间完成工作任务。同时，我工作小组也深入群众，大力宣传开展家庭医生式服务的必要性，详细讲解签约工作的相关事宜，解答居民对于此次工作的疑问，让居民全面了解家庭医生式服务的内涵，取得了良好的宣传效果，广大居民排除心中误区，纷纷支持签约工作。
十一月初，我中心将正式开展家庭责任医生的签约工作，各家庭医生也将深入各自负责的社区进行逐户签约，克服各种困难，争取早日完成户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务的目标。同时，工作小组也将继续加强家庭医生式服务的宣传，进一步加强服务团队建设，增强服务团队凝聚力，争对不同人群，开展各种形式的家庭医生式服务项目、活动。
根据本团队月初制定的工作计划，结合本团队工作实际情况特总结如下：
一、组织人员及服务区域
组长：佟海霞（第三团队长）
组员：王秀媛（家庭医生）刘成龙（公卫人员）
朱鹤（责任护士）董冰（医生助理）
孙国艳（医生助理）
周德山（莲花村乡医）王会（裴家村乡医）
郝志（沙家村乡医）王冬（东莲花村乡医）
第三家庭医生团队主要负责，万昌镇莲花村、裴家村、沙家村。
二、服务效果：
1、我团队在四月份为辖区内的老年人以及贫困人口开展了健康体检工作，其中老年人体检为518人，完成了月初制定的工作计划，其中贫困口体检工作完成的不是特别理想，没有完成月初制定的工作计划。体检完成我团队工作人员对化验单反馈的工作开展的较为不错，由老年人管理人员进行电话确认，其中群众的反馈还是比较理想的。
2、对辖区内的糖尿病患者开展了以糖尿病患者的中医保健知识授课取得了相应的效果，总计听取讲座人次数达到50人次。群众大部分都是可以理解授课内容的。
3、对辖区内的精神病患者开展了随访工作，我团队共计管辖精神病患者42人，对精神病患者随访工作我团队工作人员不敢大意，每入一户都会详细询问其现况以及对家属讲解一些相关法律法规，本月我一例精神病患者肇事肇祸现象发生。
4、对贫困人口随访工作由我团队工作人员配合院内医生完成，我团队圆满的完成了对管辖内的154名贫困人口随访工作，对贫困人口健康卡的使用方法都可以说的出来。
三、取得效果
1、根据各项工作的开展使我辖区内的居民对家庭医生签约服务以及公共卫生服务的认可以及认同可以上一个层次。
2、开展随访工作可以让我辖区群众身心健康可以得到一个良好的保证。
3、可以对老年人的健康状况可以有一个更好确认，对存在的一些隐疾可以及时掌握。
四、下一步工作计划
1、及时对辖区内的居民开展各类活动。
2、在5.19世界家庭医生日做好宣传，让群众更好的了解家庭医生。
3、对没有体检的贫困人口要根据情况及时开展，争取在年底覆盖完成。
万昌镇中心卫生院第三家庭医生团队
20xx年4月29日
我院认真积极执行省市区相关文件精神，结合我院实际情况，按要求开展家庭医生签约履约服务，工作开展如下：
一、基本情况
截止目前，已签约11105人，总体签约率为22%；重点人群共13482人，签约数为8280人，签约率为61.4%，履约4300人，约51%；贫困人口共2447人，签约2302人，签约率为90.7%,履约800人，履约率34%。
二、工作做法
1.积极组织相关科室工作人员进行家医服务相关文件的学习，让大家明白到签约服务的重要性，同时做好与医疗组、公卫组的各方面协调，以不更好开展家医服务工作。
2.利用健康教育宣传栏、横幅、健康教育讲座、家医宣传日、义诊或征兵工作对群众进行家医宣传，发放签约服务服务宣传彩页。
3.优先与辖区内愿意接受家庭医生签约服务的重点人群签订家庭医生服务协议书，同时政策文件的支持下加快与扶贫人群和残疾人群的有偿签约服务。
4.调整服务方式，以主动服务为主，做好人群分类，提供不同类别的家庭医生签约服务。如上门家庭随访服务，定时或不定时电话随访为主，了解其服务需求变化。在签约的同时为居民留下团队服务名片，以便居民需要时与团队成员联系。
三、存在问题
1.上门服务存在现实困难。乡镇卫生院是财政差额拨款单位，现有专业技术人员紧缺，医生团队要抓临床医疗业务，保障职工收入和医院生存发展，还要完成家医服务工作，另服务居民数量逐年增加，现签约服务全部由公卫人员入户签约，与群众要求、工作要求造成一定的冲突，出现保量而不能保质。
2.部门单位和群众参与度欠缺，未能联动，导致家医服务流于形式，例如转诊服务、优先预约专家门诊或住院等。
3.农村留守家庭多，沟通困难，家人未必会为其他人进行宣传和告知，居民是否把签约协议放好、记住家庭医生电话？如果靠公卫人员天天需要给签约居民主动打电话问是否有需要的服务?签约后的后期跟踪如何做？
4.部分居民出外工作或在外居住，造成签约或履约困难。
四、工作设想
1、多创新活动多创新形式宣传家医服务，引导群众积极参与提高签约及履约。
2、加强本院家庭医生签约服务团队培训的力度，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力。
3、计划以一个村委或人群为试点，健全各方面服务制度，提高服务质量，以点带面，稳步推进，逐步做到全面覆盖。
4、完善家医绩效考核制度，提高家医报务人员绩效。
6、争取上级家庭医生签约资金，以更好开展家庭医生签约服务，推动家医服务工作做实做全。
为深化医药卫生体制改革，扎实推进“卫生强基工程”，充分发挥优质医疗资源的辐射作用，统筹卫生事业协调发展，提高基层医疗卫生服务能力和水平，积极为广大百姓提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。我站高度重视这一项工作，并把这一工程作为提升公共卫生服务和基本医疗服务工作水平的重要载体，精心组织，促进卫生强基活动的扎实开展，同期xx医院对我站定点帮扶工作也取得了较好的成绩。现就20xx年卫生强基工作开展情况进行：
一、领导重视，保障措施到位
我站高度重视，把实施好对口支援这一工程作为提升公共卫生服务和基本医疗服务工作水平的重要载体，加强领导，精心组织，促进卫生强基活动扎实开展，制定。
二、选准对口医院、专业，工作开展顺利
根据上级要求，与x医院协商确定了医师对我站进行帮扶。到来带动了我站卫生专业技术人员快速成长，提升了我站的服务水平。接受帮扶后我站的基本医疗和公共卫生服务能力有了一定程度的提高。使我站健全了医疗服务规章和操作规范，培养了骨干，提高了健康教育、预防、保健、康复等服务能力。
三、着重抓好重点人群的社区保健，帮扶效果明显
经过支援医院的大力帮扶，我站对社区60岁以上老人，儿童、妇女、残疾人进行了进一步规范化管理。定期为新生儿、婴幼儿、学龄前儿童和辖区内托幼机构进行卫生保健指导；为生育妇女普查、举办相关知识讲座、心理咨询、精神及药物疗法；为老年人进行家庭访视、疾病预防和自我保健，提供了针对性的健康指导，得到了辖区内居民一致好评。
四、存在问题和下步打算
通过强基工程的'落实，我站的人才短缺问题得到了一定程度的缓解，通过对口支援带动了我站卫生专业技术人员快速成长，提升了我站的服务水平。但在工作中还存在着部分不足之处。
为保障辖区社区居民身体健康，及早发现和治疗疾病，做好各类慢性患者病随访，最大程度的减轻居民因病带来的医疗费用负担，家庭医生应积极开展巡诊工作。
1、社区卫生服务中心、服务站成立家庭医生巡回医疗团队，团队由家庭医生、公卫人员、社区护士等人员组成。
2、积极开展宣传教育，让居民了解巡回医疗的重要性，使居民积极主动地参与其中。
3、按照“定期+按需”原则，开展连续的巡诊上门服务，内容包括常见病和多发病诊疗、发放健康教育处方、个性化健康教育，以及免费测量血压血糖、物理体检和健康状况调查等。
4、家庭医生巡诊服务时应规范着装，并携带家庭医生随访包（血压计、血糖仪、体温计）、听诊器、常用药品、健康教育资料、健康教育处方和家庭医生联系卡等。
5、对已发现的老年常见病通过家庭随访的方式进行跟踪，以保证随访对象得到经济、有效的.治疗。
6、对高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核、冠心病、脑卒中等慢性病患者开展巡诊随访、健康咨询、用药指导和行为干预等。
7、对巡诊中发现的病情较重者应建议转诊，并负责联系住院或转诊服务。出院后，应积极做好患者随访及恢复期康复。
8、家庭医生要加强对辖区内各类基础信息的收集与汇总工作，在巡诊过程中或结束后要及时认真记录巡诊情况，并归入服务对象的健康档案。
9、对年老体弱、行动不便或需居家康复治疗的，应主动提供上门巡诊，一户家庭全年免费巡诊一般不超过4次。对确有个性化健康需求的居民可签订个性化协议，在规定的4次免费服务外，提供有偿服务。
10、家庭医生上门巡诊列入服务中心绩效考核和服务站月度考核，根据完成数量和质量给予一定数量的绩效补助。
为进一步贯彻落实仪征市卫计委家庭医生签约工作的部署，推动健康扶贫工作有序开展，加强家庭宣传，月塘镇紧抓春节期间人员返乡的有利时机，积极开展家庭工作，提高群众对卫生、计生工作的满意度。
春节期间，月塘中心卫生院及下属8各村卫生室工作人员展开集中行动，通过向居民发放了宣传单，宣传了家庭医生签约政策、健康扶贫等各类政策。医务人员利用携带的工具为群众进行了血压、血糖等常规身体检查，举办以家庭政策解读为主题的健康知识讲座，宣传及服务过程中详细回答了村民有关疑问，并现场与村民进行了签约，互留了联系方式。
院领导班子十分重视春节期间家庭及宣传工作，年前就制定了工作方案：
一是高度重视，明确目标，层层落实任务。2月8日，月塘中心卫生院召开全镇春节期间家庭工作会议，要求各村卫生室提高认识，进一步明确签约服务的重要性，深刻理解开展家庭工作在促进村级卫生机构转变服务观念，创新服务模式，推动基本公共卫生服务项目的落实，提高卫生计生工作的管理和服务水平，实现卫生计生事业全面协调发展的重要意义。将家庭工作纳入村卫生室年度目标考核。
二是广泛宣传，社会动员，营造良好氛围。充分利用春节外出务工人员返乡契机，通过微信平台、宣传单等多种形式广泛开展宣传活动。卫生院印发家庭医生宣传单1万余份，积极发动村组干部、老党员、学校教师、企业老板等社会各界人士带头签约，发挥表率作用，在全社会营造良好的签约服务氛围。
三是团队支撑，提升能力，提高服务质量。月塘中心卫生院将群众信誉度较高的骨干医生调整到家庭医生服务团队中，充分发挥团队的支撑作用。开展信息化培训，2月11日，卫生院及村卫生室相关工作人员共30余人参加了培训。20xx年下半年以来，卫生院及各卫生室加强签而有约的服务力度，为家庭医生团队配备统一服装，按照协议，规范履约，不断提升家庭医生服务能力，提高服务质量。
四是强化督查，及时通报，推进签约服务。将签约服务工作作为20xx年重点工作推进，院预防保健科及时对各村卫生室签约服务工作开展情况进行督查，对抢抓春节机遇，发动早、效果好，签约人数多、服务好、工作实的卫生室通报表扬，并在第一季度村卫生室公共卫生考核中给予奖励；对部分行动缓慢，没有抓住春节有利时机开展家庭工作的卫生室将进行通报批评。
春节期间家庭工作的开展，有效加强了我镇家庭工作的宣传，为我镇进一步开展健康扶贫工作奠定了基础。
为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。
(一)高度重视，积极部署
根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《潆溪中心卫生院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职能科室人员组成。截至今年12月1日，共召开专题会议2场;推进会1场;组建团队8个，团队成员63人;培训会2次，培训151人次。
(二)广泛宣传，深入动员
为保证服务工作顺利有序进行，自9月下旬开始，我院通过四个途经进行宣传：
1.利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。
2.公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的宣传单进行宣传。
3.通过街道办，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。
4.家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。
(三)明确原则，分级管理
1.分片服务、明确责任根据潆溪街道办人口分布及村卫生所分布特点，以辖区28个村卫生室3个居委会为载体，将每个行政区域“网格化”划归相应的村卫生室，保证潆溪街道所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。
2.分级服务、明确目标
各服务团队根据辖区居民对健康服务的`实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的`居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。
第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。
第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。
第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。
3.分类服务、明确标准
对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、重性精神病、残疾人、优扶对象、空巢老人等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
让全体医务人员对该项工作进行全面了解，同时进行广播、宣传栏、上门服务等形式，做到家喻户晓，让更多的农村居民自觉接受签约服务。首先对辖区内老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点。优先覆盖、优先签约、优先服务、结合自身的服务能力，明确服务内容，丰富乡村医生签约时服务内涵，有效满足农村居民的健康要求。我院建立了乡村医生签约服务领导小组，设立3个团队实行包片，包村责任制，责任到人。以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重症精神病人为重点服务对象。并测重血压、血糖，对服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务，对行动不便的签约对象提供电话咨询，上门访视家庭护理，家庭病床和家庭康复指导服务。为慢性病、重型精神病人提供每年
不少于x次的健康咨询和分类指导服务，及时发现存在的健康危险因素，危害健康行为等健康问题。在双方充分了解乡医签约服务内涵的前提下，农民自愿选择医生，以户为单位签订相关服务协议享受签约服务，原则上每位乡医控制在x户左右，服务人口不超过x人，在签约工作中全体医务人员加强责任心，并实行周报制度。乡医报酬以工作量与工作质量紧密结合起来，确保工作扎实有效的开展，对乡医签约工作中开展不规范、工作措施不力的卫生室将通报批评，对工作开展较好、成绩显著、百姓满意度和知晓率较高的卫生室将给与表彰奖励。
20xx年5月19日是第8个“世界家庭医生日”。为贯彻落实关于印发《前锋区推进家庭医生签约服务的实施意见（试行）》的通知和广安市前锋区卫生和计划生育局关于开展“世界家庭医生日”宣传活动的通知，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增进家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，为推进家庭医生签约服务营造良好的社会氛围，开展家庭医生签约服务宣传活动。现将我院的宣传活动总结如下：
（一）高度重视，积极部署
根据我辖区的实际情况，成立了以住院部内科主任为组长的工作领导小组，成员由各村村医组成，同时成立5个家庭医生签约服务团队。实现了签约服务团队对辖区居委会全面覆盖。
（二）广泛宣传，深入动员
为保证服务工作顺利有序进行，我院通过以下途经进行宣传：利用我院门诊留观室的DVD播放机播放家庭医生签约服务的影像资料，利用健康教育宣传栏就诊的老年人及辖区居民进行宣传。组织相关工作人员为残疾人、老年人等重点人群，入户大力宣传家庭医生签约制度，并与重点人群进行签约，与辖区居民建立健康和谐稳固的医疗卫生合作关系。
门口张贴家庭医生签约宣传海报进行宣传活动，提高居民对实行家庭医生式服务管理的知晓率，进一步扩大卫生服务团队的影响力。
5月19日，在观阁正街组织开展了一次“家庭医生：我承诺我服务”现场签约答疑活动，对家庭医生签约中群众存在的问题逐一给予解答，并发放宣传资料500余册，对辖区内家庭医生签约起到了良好的`以推动作用。
（三）明确原则，分级管理
对于辖区的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为两类：第一类为健康普通人群，第二类为重点关注的人群,包括老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、儿童、结核病患者、重性精神疾病患者、残疾人群以及贫困等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
我院通过此次宣传活动，提高了居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居民健康意识不断增强。
一、开展情况
(一)、高度重视，积极部署
根据XX区卫生局整体工作精神，成立了以X院长为组长的XX镇家庭医生式签约服务工作领导小组，并及时起草了《XX镇20xx年家庭医生式签约服务工作方案》。截至今年9月1日，共召开专题会议10场，组建团队24个，团队成员160人，参加家庭医生式签约服务培训580人次，于20xx年8月29日，邀请区卫生局及区疾控中心有关领导参加，在东皋村村部召开“XX镇家庭医生式服务工作启动会”;多次召开XX镇各乡村卫生所、院全体医务人员参加的“XX镇家庭医生式签约服务工作部署会议”、“XX镇家庭医生式签约服务工作推进会”、“XX镇家庭医生式签约服务工作培训会”、“XX镇家庭医生式签约服务健康评估工作培训会”等工作会议，会议都紧密围绕家庭医生式服务工作的服务内容、人员构成、经费保障、工作持续性等内容进行了布置、推进、并充分研讨，统一了思想，提高了认识，为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。
(二)、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式签约服务工作的深入人心，根据《XX区家庭医生式服务工作宣传月活动方案》(荔卫〔20xx〕112号)文件精神，我镇制定了《XX镇家庭医生式服务工作宣传月活动方案》，积极开展主题为“让家庭拥有医生，让医生走进家庭”的家庭医生式服务工作宣传月活动。通过下乡义诊、健康咨询、知识讲座、入户上门等多种活动形式向居民发放“致社区居民一封信”20000多份，家庭医生手册15000份、签定家庭医生式服务协议书6542份。同时，我镇还统一印制了以宣传家庭医生服务理念、服务内容和服务形式为主题的宣传栏25版、宣传海报30份，雇用三轮车30辆，粘贴在车身左右两侧，通过街头和和村主干道游行的形式进行活动宣传，有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
(三)、抓好试点，逐步推进
在XX镇东皋村、汀江村两个试点村开展家庭医生式签约服务工作中，以慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务(出诊、上门访视、家庭护理)等为重点，掌握了服务人群底数的和需求人员数量，为全镇家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
(四)、明确原则，分级管理
1、分片服务、明确责任
根据XX镇人口分布及村卫生所分布特点，以辖区24个村卫生所为载体，将行政区域“网格化”划归相应的村卫生所，保证XX镇所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。镇卫生院和各村卫生所组成了由“全科医生、社区护士、防保人员、乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。
2、分级服务、明确目标
各公共卫生服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的`居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。
第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。
第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。
第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。
3、分类服务、明确标准
对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
第一类健康普通人群，以促进健康为目标。1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息，每年对居民健康状况进行一次年度评估，并根据评估结果，制定下一年度居民健康规划和目标。2、提供健康“点对点”管理服务。及时对签约居民发放健康材料;及时告知健康教育和健康促进等活动信息;及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。3、每半年召开签约居民代表座谈会一次，寻找健康危险因素并制定干预计划。4、提供24小时电话健康咨询服务。
第二类需关注的人群，如孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。1、对签约的孕妇提供孕期指导服务。2、对签约的产妇和新生儿进行3次上门访视并体检。3、实施稳定血压、控制体重等健康工程，定期开展健康教育及健康干预。
第三类慢性病人群，如高血压、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。1、建立、完善家庭及个人健康档案，并在服务中及时更新。2、提供转诊预约服务。3、对签约居民给予1次/月的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。4、运用健康讲座进行健康干预。5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。
第四类合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人、空巢老人等，以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第三类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容：1、健康档案实行个案管理。2、对确有需求的进行定期上门访视，提供免费物理检查，开展健康管理服务。3、提供专家预约咨询服务。4、开展康复训练指导，提高残疾人生活质量，使其早日回归社会。
(五)、优先签约，有效服务
东皋村、汀江村2个试点村对辖区居民分级、分类及开展健康需求调查的基础上，优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已签约的居民家庭7400余户，签约人数计为36522人，占服务总人群的34.7%，其中重点人群11936人，占签约人群的32.68%。
二、取得的初步成效
(一)、有限的人力资源实现了现阶段最大程度的社区卫生服务范围，提高了医疗健康服务可及性。
XX镇卫生院卫生技术人员全员参与家庭医生式签约项目服务，共组建家庭医生式服务团队24个，配备社区健康专用电话27部，服务覆盖24个村委会的所辖居民。家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入村居为居民提供服务，使农村健康管理能力得到切实加强。
(二)、保证了健康教育等“六位一体”功能的逐步实现，提高了居民健康保障水平。
提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复等服务得到落实，居民健康意识不断增强。20xx年1～6月，全镇家庭医生服务团队接受各类咨询达21594人次，主动上门服务216人次，签约基本医疗5847人次，健康评估14467人次，签约家庭7400户。
(三)、初步实现了从“治疗为主向预防为主”的健康保障方式的转变。
通过开展健康教育讲座和定期访视，及时了解居民的健康问题和健康需求，并对不同人群实施具有针对性的健康干预，促进居民提高健康水平和生活质量。
(四)、重点人群的健康需求基本得到满足，充分体现公益性。
根据辖区居民的健康状况和需求进行“分级分类”管理，使全镇中弱势群体、慢病患者等重点人群优先得到以基本医疗和健康指导为主要内容的家庭医生式服务，在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵”的问题，促进了XX镇的和谐稳定。
三、下一步工作计划
(一)总结经验，推广服务
根据XX区卫生局的部署，我院将及时总结开展家庭医生式签约服务试点的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式服务的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程，逐步向全镇居民推广家庭医生式服务。
(二)深化内涵，完善服务
根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满足居民健康需求。
(三)强化考核，持续服务
20xx年，将家庭医生式服务工作开展情况纳入全镇公共卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过半年考核、年度考核和不定期督导检查等形式，促进各村全面落实家庭医生式服务的各项工作内容，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。
一、签约服务的最新进展情况
我们家庭医生签约服务的有序开展，以村卫单位集中签约、结合现在咨询、义诊、门诊预约等多种形式为辖区居民进行签约，同时为行动不便的居民提供上门签约。在签约的基础上为辖区居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，解决群众看病就医的问题。针对重点人群提供个性化健康管理服务，各项服务内容以服务包形式提供给签约居民。建立家庭医生签约服务团队，以家庭医生为第一责任人，家庭医生与护士、公共卫生医生、乡村医生组成的家庭医生一级团队，为签约居民在我院提供基本医疗和基本公共卫生服务。我院共成立了10支签约服务团队，经过一年的辛苦工作，共完成签约人数15969人，占总人口35.4%。其中完成签约重点人群高血压患者3818人、糖尿病患者794人、精神病患者143人、肺结核9人、婴幼儿1481人、老年人3843人。
二、取得的初步成效
1.随着签约服务工作的不断推进，家庭医生服务模式实现了现有医务人员对辖区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入辖区为居民提供上门服务。医患关系更加和谐，树立了卫生形象。通过宣传与集中入户的签约方式，加强了医患之间的联系和沟通。家庭医生上门为患者进行健康评估、身体检查和指导慢性病患者服用药物。同时也给了年轻医生更多与患者接触的机会。很多之前不了解医保报销政策以及一些慢性病患者，在家庭医生的细心讲解下，慢慢的成为了我院的回头客。在接下来的家庭随访过程中也为患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下来的签约随访中，方便了家庭医生对其更好的.进行健康指导，康复训练以及服药指导。促进其院外的后续治疗，同时也增强了患者对我们家庭医生和我院的信任，大大提高了其下次患病对我院的选择。截止20xx年11月医院的业务总收入达到920万元，同比增长40%。门诊总人次80799人，同比增长15.2%。住院总人次1329人，同比增长403%。
2.签约服务提高了公共卫生工作的知晓率，在签约的同时再一次告知家庭医生签约服务内容和基本公共卫生内容及基本药物内容，提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健等服务得到落实，居民健康意识得到增强。家庭医生的入户签约在一定的程度上排除了乡村医生为居民建立的“假档案”，提高了居民档案的真实性。同时也可以帮助乡村医生更好的对慢性病患者进行监管以及指导用药等。在一定的程度上缓解了困难群体的“看病难、看病贵”的问题，推进了公共卫生服务事业的发展。
3.家庭医生签约中的健康扶贫重点人群签约率到达100%，无一漏签。每年为贫困户提供6次上门随访工作，对每一位贫困户进行健康评估及规划。提供健康“点对点”管理服务。及时对签约贫困户发放健康材料，及时告知健康教育和健康促进等信息。对家中有慢性病患者的贫困户签约家庭，每次随访过程中重点询问是否在本年度有住院治疗过，治疗过程中是否享受了国家给予的“三免四减半”“先住院免预交金”“住院费用自付10%”等政策。对于在外地就医的贫困户患者我们将为其收集报销资料，集中交往健康扶贫一站式结算中心进行结算报销。
三、未来的工作
自从家庭医生签约服务实施以来，很多居民对我们家庭医生签约服务给予了很高的赞誉。我们要在这个基础上继续前进，让全镇广大居民享受到国家所给予的优惠政策，家庭医生也要不断提升自己的医技水平，接受患者和社会的监督，与患者建立良好的医患关系，切实维护人民群众的身心健康，成为居民的健康守门人
通过近期各股室检查督导情况，结合健康扶贫工作，大家需要高度重视以下几项工作：
一是签约“双知晓”。
简单来说就是知晓率和满意度。家庭医生团队成员要知道自己担负的职能和任务，知道每个贫困户的基本情况，知道每个村有多少贫困户，多少贫困人员，包括因病致贫多少人，分别是什么病，大病救助情况等等。同样道理，贫困户也要知道自己的家庭医生是谁，给自己做了什么履约服务内容，服务效果怎么样。特别是家庭医生对以上内容要朗朗上口，问起来不能卡壳。
二是工作“留痕迹”。
现在咱们很多工作做了，而且花了很大的功夫，但在平时的工作中却不注重留痕迹。比如这次强调的体检反馈单这件事，我相信每个卫生院在春季都针对65岁以上老年人和贫困户开展了健康体检，但却忽视了留存反馈单，现在要了，一下子慌了手脚，明明是做了的工作，现在却要作假来不反馈单，这就给我们小小敲了一下警钟，工作中一定要记得留痕迹。这里再强调一下，反馈单一定要有，各级检查对开展贫困户检查非常重视，大家一定不要往枪口上撞。
三是入户“挂牌子”。
家庭医生签约联系牌安排下去一个多星期了，通过检查督导情况来看，大部分卫生院都已经对贫困户完成了挂牌，还存在个别卫生院做了联系牌，因其他工作冲突，放在仓库没有及时挂牌，希望今天会议结束后，各位院长亲自过问一下，查看一下签约服务团队公示牌、爱心药箱、新年挂历等到位情况。上级检查马上就到咱们县，千万不要存在侥幸心理，别到时板子打到头上了才幡然醒悟，那就晚了。
四是团队“实履约”。
最近安排各卫生院专门派出人员配合村医入户履约，从检查督导情况和各单位反馈的情况来看，总体是好的，《履约服务登记表》填写也比较规范。这次入户，可以说大家付出了很大的精力，所以说大家一定要扎扎实实地去服务，真真正正地去履约。工作人员入户一定要穿工作衣，礼貌待人，入户要记得留痕迹，每户都要与被服务对象合影，并附在《履约情况登记表》上，进行规整和完善。
五是多看“多核实”。
核实查看贫困村卫生室达标建设和合格村医配备、健康扶贫政策上墙和村卫生室室内外环境卫生情况。原则上是制度要相应贴在各个室内，还要查看卫生室通水通电等情况，大家一定要明白，事前百分之一的预防，胜过事后百分之九十九的补救。所做的每一项工作都要经得起推敲和检查，工作一定要细化，该想到的细节一定不能疏忽，争取工作不出纰漏。
张楼卫生院院始建于1958年，占地面积8500平方米，建筑面积1800平方米，在职职工37人，下设10处卫生室，在职乡村医生17人。服务人口17623人，户数4395户。在市卫生局正确领导下，根据邳州市卫生局《关于在基层医疗卫生机构推行家庭医生式服务模式的意见》的文件精神，顺应居民健康新需求，我院自今年四月中旬开始实行家庭医生签约式服务，初步形成以居民为对象、家庭医生为主体的“片居包干、团队合作、责任到人”的服务模式，取得了一定的成效，现将我们的具体做法向各位领导做一下汇报：
（一）准备阶段
20__年3月20日，我院成立以院长为负责人的“家庭医生服务模式签约工作领导小组”，成员由医院院班子、防保站、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。成立了2个家庭医生式服务团队，团队成员为医师、护士及公共卫生人员组成，由乡村医生为家庭医生，并在每月下旬多次开展家庭医生团队、家庭医生的培训工作，并印刷“家庭医生式服务协议书”、“ 家庭医生式服务团队”联系卡”2500份，做好启动前准备。
（二）宣传动员阶段
自4月下旬开始，我院积极与各村大队支书协调，利用喇叭，早晚播放家庭医生式服务模式内容，并印刷“致广大农民朋友的一封信”、“家庭医生式服务服务知识问答”宣传单3000份，并由健康教育人员在卫生室开展家庭医生式服务模式的健康讲座，以卫生室辖区为单位，制作公示牌，宣传条幅，努力提高辖区居民对这项工作的了解认识，为下一步签约打下基础。
（三）实施阶段
五月上旬，我院全面实施家庭医生服务模式，服务团队实行包片包村包户责任制，与居民家庭户进行签约，，开展家庭医生式服务，并建立工作台帐。所辖区域内重点人群（老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者）、自愿签约居民优先覆盖、优先签约、优先服务。签约以家庭为单位，家庭成员均能利用家庭医生服务。在开展入户服务时，由服务团队及家庭医生组成签约小组，与村民实行签约服务，在签约的同时一并告知服务的内容，以及公共卫生、基本药物的内容。在签约完成后，由卫生室工作人员把签约居民及时登入电子台帐，截止13年11月30日，我院辖区签约户数2245户。服务人数9258人。
取得的成效：
（一）提高公共卫生知晓率，在签约同时充分告知公共卫生服务、基本药物内容，使广大百姓提高认识，了解新的形势。
（二）改善医患关系，通过入户签订服务，宣传每年一次的老年人健康体检，每季度一次的慢性病健康随访管理，经常性的健康咨询指导、低盐膳食指导，加深了签约居民与家庭医生之间的沟通与联系，增强了签约居民的归属感，家庭医生会逐渐成为老百姓的贴心人。
（三）从“被动”到“主动”。家庭医生式服务的核心是服务模式和服务理念的转变，签约不仅仅是一种形式，更是沉甸甸的责任。基层医务工作者的积极性和责任意识不断提升，改变以前的要我服务转变为到现在的我要服务的转思想。
存在的问题：
我院全面推行家庭医生签约服务虽然取得了一定效果，但由于仍处起步阶段，还有许多不到位的地方：
1.家庭医生签约服务在宣传广度上还不够，在卫生室村庄知晓率较高，但是没有卫生室的村民知晓率较差，常遇到遭拒绝的现象。
2、部分社区居民和在职人员认为，社区医生接触面比较狭窄，业务水平有限，导致社区居民对家庭医生的服务能力所有顾虑。
下一步打算：
1、总结经验，推广服务 我院将及时总结开展家庭医生服务的做法和初步成效，特别是社区居民对家庭医生式服
务的利用情况。
2、强化考核，持续服务 我们将把家庭医生式服务工作开展情况纳入绩效考核的重点内容之一，通过季度考核、不定期督导检查等形式，全面落实家庭医生式服务的工作，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。
我院工作虽然取得了一定的成绩，面对上级的要求和人民群众的期望，仍有很大差距，存在许多困难和问题。在下一步的工作中，我们将学习兄弟单位好的做法，好的经验努力提高自己的工作水平。恳望各位领导对我院提出宝贵意见。
以上汇报不当之处请领导批评指正！
为进一步推进社区卫生服务能力建设，深入贯彻落实《社区卫生服务中心家庭医生式健康管理签约服务工作方案》，我中心责任医师团队开展了一系列的宣传和签约工作，现将本团队家庭医生签约式服务工作总结如下：
一、高度重视，积极部署
及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。
二、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我中心统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的“致社区居民一封信”，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
三、调查需求，个性服务
在签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务（出诊、送药上门、家庭护理等）。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
四、明确对象，按需管理
进一步明确辖区人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。我团队组成由“全科医生、社区护士、防保人员”为核心的“片儿医”团队，提供家庭医生式服务。明确所管辖的社区分布，并在社区设立“片儿医”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。对愿意接受家庭医生式服务的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
五、优先签约，有效服务
优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已签约的社区居民家庭50户，签约人数59人。
六、取得的初步成效
家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务，社区健康管理能力得到切实加强。提高了社区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居民健康意识不断增强。在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵”的问题，推进了基本公共卫生服务事业的发展。
柏香镇全镇共39个行政村，45个自然村，服务半径10公里，管辖人口37780人。为切实做好我镇基本公共卫生服务工作，我院在上级部门的关心支持下，在院领导高度重视及全体医务人员、村医生的共同努力下，自20xx年以来我们就把夯实基本公共卫生服务工作作为卫生院工作重中之重，以目标人群建立居民健康档案为核心，围绕基本公共卫生服务九个项目为工作目标，截止20xx年6月底，公共卫生各项工作已基本完成，取得了较好的成绩，现总结如下：
一、公共卫生各项目工作主要成绩
（一）健康教育工作
卫生院制作健康教育宣传栏2板，上半年各更新5期；每个村卫生室制作健康教育宣传栏1板，上半年各更新4期。上半年印刷13种健康教育宣传资料共25510份进行发放宣传，制作了4种健康知识影像资料进行播放（15次）宣传，开展了6次公众健康咨询活动，咨询达456人次。举办了10期健康教育讲座活动，受教人员达435人次。
通过以上有效的健康教育工作实施，全镇群众得到卫生知识宣传的人次达到34200人次，广大群众的卫生知识知晓率达70%以上。在全体责任医生的共同努力下，通过建档，筛查，确定了各项重点人群，专档管理。同时进行健康指导和健康干预，使群众改变了不良的`卫生习惯和行为，大大提高了卫生防病意识和自我保健意识。
（二）建立健康档案工作
全年为辖区内常住居民建立健康档案总数35419人，其中0—36个月儿童建档1252人、孕产妇建档684人、老年人建档3089人、高血压患者建档1925人、糖尿病建档335人、重性精神病患者建档43人。
（三）重点人群的健康管理工作
1、共对1252名0—36个月婴幼儿开展新生儿访视及儿童保健系统管理服务；按要求进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
2、对684名孕产妇开展5次孕期保健服务和2次产后访视，主要进行一般体格检查、孕期营养及心理指导等孕期保健服务，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
3、为3089名65岁以上老年人登记并建立健康档案。每年开展1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预；生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况；告知健康体检结果并进行相应干预；对老年人进行慢性病危险因素预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
（四）预防接种服务工作
为全镇2699名0—6岁适龄儿童接种12种国家一类疫苗服务，包括：乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗等，接种率达95。7%；免费建立预防接种卡、证、簿；采取多种方式通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
（五）传染病报告、管理服务工作
坚持每旬查对传染病漏报情况，发现、登记并及时网络直报辖区内发现的传染病病例76例，传染病报告及时率100%，无迟报，漏报情况发生。积极开展结核病、艾滋病等重点传染病管理，今年上半年疑似结核病转诊68人，同时不定时开展防治知识宣传和咨询服务，并配合市局、市疾控中心，对非住院结核病人、艾滋病人进行治疗管理。
（六）、慢性病管理
为35岁以上居民到卫生院就诊时实行免费测量血压、检测血糖服务；对1925名高血压病人和355名糖尿病人上半年内进行了3次的面对面随访和1次较全面的健康检查。对患者进行病情询问、进行体格检查、饮食、运动、心理等健康指导。
（七）重性精神病患者管理服务
为辖区内43名诊断为重性精神病患者建立健康档案，上半年内进行了3次随访，在每次随访的同时进行康复和治疗指导。
二、具体做法
1、加强领导，健全制度，规范行为。
根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》，制定了本乡镇基本公共卫生服务项目实施方案，成立了基本公共卫生服务项目工作领导小组，根据各自的分工，全面开展工作。同时根据基本公共卫生服务的内容和要求制定了责任医生工作考核制度，提高了责任医生的工作责任心、积极性，为完成年度工作目标打下了坚实的基础。
2、成立机构落实人员
卫生院成立公共卫生科，落实工作人员，把公共卫生服务九大项目工作分解落实到相关人员，确保每个项目有专业人员把关开展工作。同时院内各科室密切配合、协调共同完成有关工作。
4、组织有关人员进行业务知识培训
组织了本院有关科室人员进行项目知识培训，按《国家基本公共卫生服务各项目规范》和《基本公共卫生服务项目实施方案》的有关知识和要求组织学习，使有关人员掌握项目工作开展的有关要求和具体做法。
5、实行多种办法确保目标实现
以建立居民健康档案为工作重点，采取多种方式开展工作：
1、小孩预防接种时进行体检建档。
2、患者到卫生院就诊时面对面询问和体检建档。
3、卫生院组织医生深入村为群众进行健康检查建档。
3、村医生上门为群众体检服务进行建档。通过采取这些有效的工作方法，使建立居民健康档案和体检工作得以全面落实。
三、主要存在问题和整改措施
部分居民健康档案不规范，项目填写不完整；居民健康档案以户为单位的建档没有全面落实；慢性病人的健康干预、健康指导不够到位，健康档案的电脑输入工作进度慢。
针对存在的问题，下一步在继续巩固取得成绩的基础上进一步把公共卫生工作抓实抓牢，切实加强领导，进一步健立健全各项规章制度，规范责任医生的工作行为，加强他们的责任心，提高他们的工作积极性和待遇。同时要加强对责任医生的业务学习，提高他们的业务水平，开展多种形式的培训，重点培训公共卫生工作的要点，如何进行有计划、统筹兼顾地进行健康指导和干预，这样才能更好地完成工作任务。
为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。
(一)高度重视，积极部署
根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《潆溪中心卫生院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职能科室人员组成。截至今年12月1日，共召开专题会议2场;推进会1场;组建团队8个，团队成员63人;培训会2次，培训151人次。
(二)广泛宣传，深入动员
为保证服务工作顺利有序进行，自9月下旬开始，我院通过四个途经进行宣传：
1.利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。
2.公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的宣传单进行宣传。
3.通过街道办，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。
4.家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。
(三)明确原则，分级管理
1.分片服务、明确责任根据潆溪街道办人口分布及村卫生所分布特点，以辖区28个村卫生室3个居委会为载体，将每个行政区域“网格化”划归相应的村卫生室，保证潆溪街道所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。
2.分级服务、明确目标
各服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。
第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。
第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。
第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。
3.分类服务、明确标准
对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、重性精神病、残疾人、优扶对象、空巢老人等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
为进一步规范实施基本公共卫生服务项目，推动基本公共卫生服务任务的落实，按照卫生局的要求，确定辖区内推行乡村医生签约服务工作，为确保工作扎实有效，特制定卫生院乡村医生签约服务工作实施方案。
为了确保该项工作扎实有效，我院聘请卫生局公共卫生科——*科长来我院对我院全体公共卫生科工作人员及全体乡医进行培训。让全体医务人员对该项工作进行全面了解，同时进行广播、宣传栏、上门服务等形式，做到家喻户晓，让更多的农村居民自觉接受签约服务。首先对辖区内老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点。优先覆盖、优先签约、优先服务、结合自身的服务能力，明确服务内容，丰富乡村医生签约时服务内涵，有效满足农村居民的健康要求。我院建立了乡村医生签约服务领导小组，设立3个团队实行包片，包村责任制，责任到人。以居民健康档案为基础，以65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、慢性病人、重症精神病人为重点服务对象。并测重血压、血糖，对服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务，对行动不便的签约对象提供电话咨询，上门访视家庭护理，家庭病床和家庭康复指导服务。为慢性病、重型精神病人提供每年
不少于*次的健康咨询和分类指导服务，及时发现存在的健康危险因素，危害健康行为等健康问题。在双方充分了解乡医签约服务内涵的前提下，农民自愿选择医生，以户为单位签订相关服务协议享受签约服务，原则上每位乡医控制在*户左右，服务人口不超过*人，在签约工作中全体医务人员加强责任心，并实行周报制度。乡医报酬以工作量与工作质量紧密结合起来，确保工作扎实有效的开展，对乡医签约工作中开展不规范、工作措施不力的卫生室将通报批评，对工作开展较好、成绩显著、百姓满意度和知晓率较高的卫生室将给与表彰奖励。