手术治疗知情同意书(实用3篇)

手术治疗知情同意书(精选3篇)

手术治疗知情同意书 篇1

甲方(捐赠方): _________

乙方(受赠方):____________

为进一步提高 神经内科疾病诊断水平,保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备,双方一致达成如下协议:

第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(¥:______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

设备名称:经颅多普勒仪 型号:SONARA 数量:壹台 单价_________(元):__________ 产地:美国

详见设备清单。

第二条 :赠与设备用途:神经内科疾病的检查及诊断(

1、脑血流微栓子监测

2、颅内血流的检测

3、发泡实验

4、检测脑血管痉挛

5、脑死亡的检测)

第三条 赠与设备交付时间、地点及方式:

一、交付时间:______________

二、交付地点:_____________

三、交付方式:现场赠与方式

1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方,并配合乙方办理相关交接手续。

2、乙方收到赠与设备后,出具有效的接受凭证,并登记造册,妥善管理和使用。 第四条 甲方有权向乙方查询捐赠设备的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。

第五条

乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠设备,但不得擅自改变捐赠设备的用途。如果需要改变用途的,应当征得甲方的同意。

第六条 其他约定事项:甲方只一次性提供经颅多普勒仪设备,不负责今后的维护和保养。

甲方: __________法定代表人:__________ 委托代理人:___________

地址:____________ 电话:______________

乙方:____________ (公章)法定代表人:____________ 委托代理人:____________

监察部门负责人:____________________

财务部门负责人: _____________________

设备科负责人:________________________

使用科室负责人:________________ 地址:___________ 电话:__________________

协议签订日期:___________ 年 ________月

手术治疗知情同意书 篇2

姓名:性别:年龄:

电话:住址:

手术名称:日期:

(一)由于各人审美观的不同,医师虽尽了最大努力,仍会不能满足各自的要求,也可能出现不理想及并发症,有时需要再次手术修整,患者应理解与认可。

(二)患者受术部位的肿胀恢复期,轻者1-3个月,重者半年以上。同样,受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术,隐瞒病史而由此出现异常,术者概不负责。

(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应,该情况医师与患者难以预测,是患者本人体质差异所致,与手术无关,患者应及时就医,不能以此无故纠缠。

(五)美容手术前后必须照像存档,医师有权做手术交流及资料刊用。

(六)该项手术的特殊说明:(写明该手术可能发生的一切并发症)

(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明,患者本人(包括家属)已仔细研究,其危险、及意外并发症已详知并认可,经慎重考虑,自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字:

医生签字

手术治疗知情同意书 篇3

1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等),可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大,可能失败,需住院再次手术。

4.术后可能复发,需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。

患者(签字):_________家属(签字):_____________

_____年____月____日_________年____月____日

谈话医生(签字):_________

_________年____月____日

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