工伤待遇和解协议格式(精选3篇)
甲方:
乙方:
甲方王聪20__年7月11日傍晚驾驶奇瑞QQ小型轿车行驶到马跑街处与乙方吴龙国相撞,乙方吴龙国受伤送至凤城市中心医院,经检查无大碍,经双方协商,达成协议如下:
一、乙方出院后甲方一次性补偿给乙方损害抚慰金等各项经济补偿共计人民币5000元整,订立本协议之日给付。
二、协议签字后,乙方出现任何事宜与甲方无关,由乙方自行解决。
三、本协议确定的赔偿金额系双方自愿商定,双方承诺,永不反悔,共同遵守履行。
四、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字划押后立即生效。
甲方:
乙方:
20__年__月__日
甲方:_______________
乙方:_______________
年月日乙方在甲方工地发生事故,甲方认可乙方所受伤害为工伤,甲方已经使乙方的伤情得到了及时有效的治疗,已为乙方支付了住院费_______________元、门诊费_______________元,合计_______________元。
现乙方提出解除劳动关系,由甲方给予乙方一次性补偿。甲方同意乙方的要求,双方就解除劳动关系后,乙方相关待遇事宜,经充分平等协商,达成协议如下:
1、甲方除支付乙方上述费用以外,再向乙方支付一次性补偿金_______________元,此补偿金包括乙方受伤以及解除劳动关系应享受的所有待遇(具体包括乙方6个月工资元,护理费元,住院伙食补贴元),双方一次性解决。
2、乙方因本事故受伤,还有腿部钢板未取出,将来因此发生的手术费,由甲方根据相关单据据实支付。
3、本协议系双方真实的意思表示,乙方签署本协议、领取补偿金后不得就本事故于本协议之外再向甲方提出任何要求,双方也无其他争议,乙方不得再行提起诉讼或向任何其他机关追究甲方的责任。
乙方有违此条,应退还所收取甲方的所有费用,并承担因此而增加的诉讼费用。
4、甲方应于本协议签订的同时,将补偿金一次性支付给乙方。
本协议签订日期:_______________
甲方(盖章):_______________乙方(签字、手印):_______________
身份证号:_______________
甲方:___________姓名 ,性别:_______,____族,生于 ______年 ______月 ______日,
身份证号:__________,户籍地:__________,
联系电话:__________。
乙方:___________姓名:__________,性别 :__________,____族,生于 ______年 ______月 ______日,
身份证号:__________,户籍地 :__________,
联系电话:__________。
______年 ______月 ______日,在乙方驾车排队进入高速公路时,由于甲方驾车强行加塞,乙方欲与甲方理论,甲方手持长刀将本人砍伤,造成本人面部左侧鼻唇沟至左口角一约6.5cm弧形裂伤至肌层,经鉴定构成轻伤一级。事后经甲方及其家属赔礼道歉,乙方鉴于甲方的悔过表现,对甲方的行为表示谅解,经过双方友好协商,双方就此事达成和解,具体的和解方案如下:___________
一、 甲方自愿向乙方支付赔偿金¥ ______元(大写:___________人民币 )。上述款项具体包括此次事故所产生的□医疗费 ______元 、□误工费 ______元、□护理费 ______元、□交通费 ______元、□住院伙食补助费 ______元、□营养费 ______元、□残疾赔偿金 ______元、□残疾辅助器具费 ______元、□被扶养人生活费 ______元、□整容费 ______元、□其他赔偿费用 ______元。
二、甲方在本协议签订后 _____个自然日内向乙方付款。
三、甲方通过□现金/□支付宝/□微信/□银行转账方式支付赔偿款,乙方收到赔偿款之后,向甲方出具收条。
(一)如采用银行转账方式支付,则转入的银行户名是甲乙双方共同指定或认可的银行卡。银行卡信息如下:___________
户名:___________ ;
开户行:___________ ;
卡号:___________ 。
(二) 如采用支付宝/微信转账,则转入甲乙双方共同指定或认可的如下账户为:___________ 。
四、鉴于现在的伤情和医疗水平的局限,乙方保留因此次事故导致伤情可能出现后遗症的诉权。
五、鉴于甲方事后能够赔礼道歉并积极赔偿乙方的各项损失,属于有悔过表现,乙方对甲方的行为表示谅解,同意不再追究甲方的刑事责任,并向有司法关机关出具不追究刑事责任的书面谅解书,希望公安机关或人民检察院或人民法院对甲方从宽处理。
六、本协议一式三份,甲乙各执一份,一份交相关机关留存备案,自双方签字后生效。
甲方:___________ 乙方:___________
______年 ______月 ______日 ______年 ______月 ______日