入保险申请书（精选30篇）
申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年_____月_____日生，住_________________________，身份证号码________________。
被申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年_____月_____日生，住_________________________，身份证号码________________。
请求事项：
1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行(_______)_______民初__________号民事调解书的内容;
2、本案执行费用由被申请人承担。
事实和理由：
申请人__________与被申请人__________因合同纠纷一案，经______________区人民法院于_______年_____月_______日作出(_______)_______民初_______________号民事调解书，判令被申请人____________，____________年__________月_____日之前归还申请人__________依据___________________________________。该调解协议现已生效，但被申请人仍拒不履行调解协议确定的义务。无奈，申请人现依据《民事诉讼法》第212条之规定，特向贵院申请予以强制执行。
此致
________________人民法院
申请人：_______________
________年_____月_____日
离婚户口迁回父母户口申请书
某某派出所：
我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。户口所在地：________________派出所。属非农业户口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。属非农业户口。于__________年__________月__________日登记结婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。因其现在一直和我居住一起，并在某某小学读书，为方便生活和上学，我自愿申请将我子女__________的户口，由原籍迁入到__________________住址。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
_____________工商行政管理局：
___________(写明破产企业名称)于________年_____月____日经_______批准成立(写明批准单位、企业性质、注册资金等情况)，________年______月_____日在贵局领取了企业法人营业执照。
该企业因经营管理不善，造成严重亏损，不能(或无力)清偿到期债务(或债权人_______以该企业不能或无力清偿到期债务)为由，于_______年____月____日向________人民法院申请破产还债。
____________人民法院于_______年____月___日受理此案，并于_______年_____月_____日依法裁定___________进入破产还债程序，于_______年___月___日在《人民法院报》上刊登了破产公告。
______年_____月____日___________人民法院经商_________(同级)人民政府同意成立了 _________破产清算组。
______年____月____日在_____第___次债权人会议上，清算组提出了破产财产处理和分配方案，并经_______人法院裁定认可。
________年____月____日，__________人民法院依法裁定终结了________的破产还债程序。根据《中华人民共和国企业破产法(试行)》第39条和最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国企业破产法>(试行)若干问题的意见》第71条之规定，本清算组特向贵局申请注销 __________的企业法人资格。
此致
___________工商行政管理局
(清算组印)
组长___________
_______年___月___日
知识产权局：_________________
我(单位)_________________于_________________年_________________月_________________日提交了关于_________________的行政复议申请，现请求撤回该申请，理由是：
1、被申请人已改变原具体行政行为。
2、已与被申请人达成和解协议(书面和解协议附后)。
3、其他理由：_________________。
请予批准。
申请人：_________________(签章)
_________________年_________________月_________________日
注：
1、填写时，在相应的里打“√”;
2、申请人撤回行政复议申请的，不得再以同一事实和理由提出行政复议申请，但申请人能够证明撤回行政复议申请违背其真实意思表示的除外。
二胎生育申请书”
河北省某某计划生育局(计划生育办/站)：
本人姓名：_________________某某，男，何民族，现年某岁，家住河北省某某地，身份号码：_________________0000。
本人之妻子某某，女，何民族，现年某岁，家住北京某某地，身份号码：_________________0000。本人之妻与前夫于某年某月某日在何处生一男孩，本人与(女方姓名)于某年某月某日依法登记结婚，本人为初婚，按《中华人民共和国人口与计划生育法》和《河北省人口与计划生育条例》的相关规定，本人符合生育第二胎的规定条件。现特向河北省某某计划生育局(计划生育办/站)申请办理生育第二胎的准生证，望批准为谢!
此致
申请人：_________________某某(手印)
___ 年 ___ 月 ___ 日
(注：_________________先到社区或是村委会批字情况属实并盖章)
________市招标投标管理委员会：
我区_______地区民宅改造建设项目，根据_______发〔〕_______号文件批准，现已具备施工条件，特申请通过招标选择施工单位，请批准为盼。
附件：
1、《招标准备情况一览表》4份
2、《_______地区民宅建造后的楼群图示》10份。
申请单位：_______区民宅改造
工程管理处（公章）
负责人：_______（签章）
________年____月____日
申请人：(姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式;法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)
被申请人：(名称，地址，联系方式，法定代表人姓名，职务)
申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：
___________________
主要事实和理由：
___________________
此致
(复议机关名称)_________________
申请人：_____________(签名或盖章)
________________年_______________月_____________日
附：1.申请书副本__________份
2.其他有关材料__________份
申请人：张__________，男，汉族，现年55岁，住__________县。
申请人：王__________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系张__________妻子
请求事项：
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：
申请人张__________、王__________诉梁__________等损害赔偿纠纷一案诉至__________县人民法院，贵院已经立案。本案的被告梁__________等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
__________县人民法院
申请人：___________、___________
_______年_______月_______日
关于再婚二胎申请书如下
尊敬的上级领导：
我是*村组村民，身份证号码：_________________，于*年*月*日与*乡*村村民，身份证号码：_________________，登记结婚，系再婚，婚前于*年*月*日生育第一胎女孩，取名，又于*年**月*日生育第二胎女孩，取名，我本人是初婚初育，特向上级申请再生育指标。
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
尊敬的院领导：
您好，感谢您在百忙中抽出时间，看我的申请。我叫……是哈尔滨一名普通的下岗工人，家里有四口人，生病的母亲，没有工作的妻子，还有一个孩子。我和妻子靠摆地摊为生，每个月也就能赚1000多，母亲的医药费已经用去大部分，现在还负债累累。不幸的是孩子在不久前又得了……病，在贵医院治疗，已经花去了我们很多钱，现在我们已经借不到钱，没有钱来支付大量的医药费。
为此、特向贵医院提出申请，希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助。希望贵医院可以理解我们，支持并给予我们帮助！我们全家将会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意！此致……医院
申请人：_________
日期：_________年____月____日
法院担保金退还申请书
**市**区人民法院：_________________
申请人*有限公司诉*有限公司纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币*元整(￥：_________________.)。
现该案已胜诉并进入执行程序，申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________
单位名称：_________________*有限公司
税务登记号：_________________
地址：_________________
电话：_________________
开户行：_________________
账号：_________________
恳请批准!
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
申请人：_________________律师事务所张__________律师。
通讯地址：_________________
电话：_________________
申请事项：对犯罪嫌疑人方__________申请取保候审。
事实和理由：
犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公众存款一案，于_____年_____月_____日经昌平区人民检察院批准逮捕，现羁押于昌平区看守所。
我受方__________委托担任方__________辩护人。
查方__________已经被羁押___个月又___天，已经超过法定的羁押期限。
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第64条、第95条的规定，特为其提出申请取保候审，
请予批准。
此致
____________人民检察院
申请人：_________________(签名)
律师事务所(章)
__________年__________月__________日
经办人：法定代表人（负责人）：纳税人（签章）
______年____月____日______年____月____日______年____月____日
情况
经办人：______年____月____日负责人：______年____月____日
经办人：______年____月____日负责人：______年____月____日
意见
经办人：______年____月____日负责人：______年____月____日
清算情况
经办人：______年____月____日负责人：______年____月____日
______年____月____日
证件情况
正本
副本
副本
经办人：______年____月____日
税务机关（签章）
部门负责人：______年____月____日______年____月____日
地址：___________________________
法定代表人：______________
委托人：_________________律师事务所_______律师。
被申报人：______________________________矿产公司(破产企业)
申报债权数额：_________________人民币_______万元。
申报的事实和理由：_________________
_______年_______月_______日，申报人与被申报人签订矿产购销合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至_______年_______月_______日，共欠申报人人民币本金_________万元，利息_________万元，共计_________万元。其中，被申报人于_______年_______月_______日的还款已经扣除。
闻言审听，笔动冤明;受人之托，忠人之事;知情释法，拼理力争;高悬义剑，拍案而起;人间正道，朗朗乾坤;大彰法制，邪不压正!【_________(_________)著名学者型专家律师---_________律师】
申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。申报人计息公式是：_____________。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
特此申报。
此致
__________________人民法院(受理破产案件人民法院)
申报人：______________________________公司
_______年_______月_______日
被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.
申请人：______________联系电话：________________
委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。
联系电话：________________
用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.
工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。
收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。
申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GB\T16180-20__)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。
此致
__________省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
尊敬的公司领导：
________年____月____日，我成为公司的一名员工感到很高兴！自加盟公司以来，在公司领导和同事们的帮助下，学到了很多东西，受益匪浅，工作也很愉快。为解除我的后顾之忧，现申请加入公司社会保险，并自愿承担自身应承担的费用。
特此申请。
申请人：
日期：________年____月____日
关于请求撤销行政处罚的申请
南昌市东湖区公安消防大队：
20__年9月25日贵大队严格依法对我酒店进行消防监督检查，就存在问题的批评指正我酒店完全接受，并立即做了整改，且已经大部分整改完毕，但由于个别整改项目涉及工作量较大，周期较长，我们恳请贵大队酌情延长整改期限至20__年12月30日，我酒店承诺一定整改到位。希望贵大队理解我酒店以上实际情况困难，不处罚为感！
此致
xx省美嘉城市精品酒店管理有限公司阳光假*酒店
申请人：_________________
法定代理人：_________________
被申请人：_________________
申请人与被申请人之间因抚养费纠纷一案，业经.....人民法院于20__________年____月____日作出.........民事判决书，被申请人拒不遵守判决履行。为此，特申请你院给予强制执行。
申请请求：
事实与理由：
写明各种生效法律文书中的主文部分涉及到的财产执行内容。被执行人应当给付事项的种类、范围、数量等;被执行人没有履行的情况，写明被执行人逾期拒不履行法律文书中指定义务的情况。
此致
_________人民法院
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
×学校房管处：
我叫，系本校化学系教师。我于×年分配至本校工作以后，一直住在父母家，现已结婚并有一个孩子，根据学校近期颁布的分房新条例，我符合学校分房条件。因此，希望房管处酌情分给我一套住房。敬请核准!
此致
敬礼！
申请人：
申请日期：
工伤认定劳动能力鉴定申请书
申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________
请求事项：_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
__________劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
_________县民政局：
我叫_________，女，汉族，农民，现年47岁，家住_________县_________镇_________村，家庭其他成员4人。我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，_________年5月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将近花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生活花费1000多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围，没能报销。手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行：第一次手术是_________年6月18日，手术费用7500多元;第二次手术是7月3日，手术费用6900多元。短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近25000多元，农村合作医疗仅仅报销_________多元，目前还在不断服药治疗。因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们家无力承担偿还巨大的的医治费用，因此我不得不向_________县民政局申请医疗救助。望被救助为谢!
此致
敬礼!
签名：
时间：20_________年_________月_________日
尊敬的_________：
自从去到_________银行实习，在行领导、部门领导和各位同事的帮助下，在政治思想、业务工作方面都取得了较大的进步。在一开始我对这里的一切都是如此的陌生，要感谢各级领导的关心，以及同事们的帮助，我的进步才有了保证。在接触到一些不太熟悉的术语时，我就会在网上查找相关的解释，如果实在不明白，我就向同事们请教，大家也都不厌其烦地给我讲解，并且想方设法让我去接触更多我尚不熟悉的知识。现将实习期间工作来做自我评价：
1.在工作过程中我还会单独出去办事情，我认为这样对我的锻炼很大，特别是锻炼了自己与人交往的能力。对我来讲可以提高自己的表达能力，同样也可以锻炼自己的胆量。把握住这些机会，让自己变得更加成熟起来。
2.在这段时间中，我已经在这些方面有了长足的进步，而且自己的心理状态已经完全从学生状态转变成一个社会人了。我想自己之所以能够比较快地完成这种转换，跟我们兴业有着的良好的工作环境氛围是很分不开的。核销工作内容特别多，从刚刚_________业银行工作开始，我先后赶上了三次核销的工作，而且据说今年每一批的数量又特别大，这正好是我学习这个核销过程的大好机会，我通过了这几次的练习，自己已经逐步掌握了这个过程的要领。
3.我核销的过程中会有很多的步骤，首先就要印材料，还要从信贷系统里找出数字填写在相关的表格中，要知道核销报告如何来写，我也根据范本自己练习写过。我还要填写送审表，做核销材料的目录清单，包括装订材料，把核销材料包装好。反正感觉核销的整个过程是比较忙碌的，不过这让我更加高兴，因为只有这样的工作量，我才能得到更加好的锻炼，才会有更加大的进步的可能。
通过这几个月的学习和锻炼，我已经初步了解了本部门的业务知识，已经基本能够单独处理核销所具备的技能。从对银行业务知识的陌生到现在，我知道自己已经取得了一定的进步，希望在今后能够有更多的时间去努力学习，可以参加一些相关专业的辅导班，并且参加一些银行业务知识方面的考试。积极提高业务水平，从而完全达到能胜任这份工作的能力。
申请人：
时间：
尊敬的领导：
您好！
本人于20xx年11月6日与公司签订为期一年的劳动合同，一年来我在领导及各位同事的关心与帮忙下，严格要求自己，认真完成自己的本职工作，各方面有了较大的进步。现合同到期在即，经本人思考，决定申请续订劳动合同。现将日常的工作状况总结如下：
一、日常工作作为一名行政人员，每一天应对繁杂琐碎的事务性工作，这一年来感觉自己在工作方面有必须的进步，较好地完成了领导所交给的各项工作任务。但要做到优秀，自己的潜力学识还有必须距离，我将从多方面努力，进一步提高自身潜力，以用心的心态应对每一天的工作。
二、存在的问题本人能认真地开展工作，但也存在一些问题和不足，主要表此刻：经验不足，在一些工作细节上还思考不到位，以致于工作起来有时不能游刃有余，工作效率有待进一步提高。
今后我要加强学习，拓展知识面，灵活运用自己的知识，在实际工作中，优化工作质量。努力改正自身缺点，热情、主动地做好自己的本职工作。
申请人：
日期：
____银行：
我叫______，女，押运员，身份证__________年_______月______日出生，于__________年_______月______日招聘进入____银行，目前从事银行钞票押运保卫工作。现在，我依据《劳动法》第24条、《劳动民法典》第36条规定，经过慎重考虑决定向银行劳动人事部门递交协商辞职信，要求银行依法启动双方协商程序制度。妥否请____银行在3天内(__________年_______月______日前)书面批示劳动者本人。用人单位意见：同意(√)不同意(×)
1.劳动者提出协商辞职，用人单位是否同意。( )
2.劳动者计划20__年10月28日星期一办理辞职手续。( )
3.用人单位同意劳动者20__年月日办理辞职手续。( )
此致敬礼!
协商写信人：______(亲笔签名)
__________年_______月______日
申请执行人：_________________有限公司住所地：______________法定代表人：______________.委托代理人：______________.联系电话：______________
被申请人：______________有限责任公司住所地：______________________________
法定代表人：_________________电话：_____________________
申请事项
1、请求强制执行__________民事判决书即被申请人向申请人支付支付__________款__________元及其利息__________元(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止，按银行同期贷款利率计算的利息)及一审案件受理费__________元，以上共计__________元人民币。
2、请求强制执行被申请人加倍支付迟延履行该判决确定义务期间的债务利息。
3、本案执行费由被申请人承担。
事实与理由
申请执行人与被执行人__________纠纷一案，贵院于__________年__________月__________日已作出__________民事判决，该民事判决现已生效。根据__________民事判决，被执行人应于该判决生效之日起十日内支付申请执行人__________款__________元及利息__________元(自__________年__________月__________日起，至判决生效之日止，按中国人民银行规定的同期同类贷款利率计付)被执行人未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费__________元由被执行人负担。该判决已经向被执行人送达，且已经生效，但被执行人并未履行判决书确定的义务。
为维护申请执行人的合法权益，特依法提出以上请求，请人民法院依法强制被执行人履行生效的判决所确定的义务。
此致
_______________人民法院
日期：_________________
__________年_____月_____日
尊敬的xx银行领导：
首先致以我深深地歉意，怀着及其复杂而愧疚的心情我写下这份辞职申请，我在我们xx银行已担任保安职位已有一段时间，很遗憾自己在这个时候突然向xx银行提出辞职，纯粹是出于个人的原因，不能在xx银行继续发展！
家中父母原因，强烈反对，以及本人学业方面等因素，多次强烈要求我回家。然而在武汉没什么建树，每月的工钱也不够自己花，工作了还要问家里人要钱，愧疚于心。
离开这个单位，离开这些曾经同甘共苦的同事，确实很舍不得，舍不得同事之间的那片真诚和友善。感谢那么多兄弟以及领导对我的教诲，教会了我许多受用一生的东西，很感谢你们，也感谢xx银行对我的栽培。但是我还是要决定离开了，我恳请单位原谅我的离开，批准我辞职。
同时，很荣幸曾身为x银行的一员，能有机会在这里工作学习，不胜感激！衷心祝愿所有在辛勤工作的员工工作顺利，事业有成！
此致
敬礼！
申请人：
________年____月____日
执行申请人：_________________北京__________有限公司住所地：_________________北京________________
法定代表人：_________________赵__________电话：_________________139___________________被申请人：_________________市__________有限公司住所地：_________________河北__________市__________道_____号
法定代表人：_________________刘__________电话：_________________138________________申请事项：_________________
1、请求强制执行(20__)海民初字第179_______________号民事判决书即被申请人向申请人支付货款339200元人民币，承担诉讼费7889元人民币，违约金以未付货款339200元人民币，自20__年9月28月至货款付清之日止，按每日万分之二点一计算，以上共计379499元人民币(至执行立案时)。
2、被申请人加倍支付迟延履行利息。事实与理由：_________________
执行申请人诉被申请人买卖合同纠纷一案，20__年10月20日北京海淀区人民法院做出(20__)海民初字第179_______________号民事判决，确定被申请人向申请人支付339200元人民币，承担诉讼费7889元人民币，违约金以未付货款339200元人民币，自20__年9月28月至货款付清之日止，按每日万分之二点一计算，至执行立案时违约金32409元人民币。现在该民事判决已经生效。被申请人拒不履行判决，为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该判决。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
尊敬的`领导：
我叫，44岁，高中文化，20xx年进入数字化工作以来，已经整整二年了。在这期间，我在单位领导和同事们的关心、支持下，按照岗位职责要求和行为规范，认真地做好了本职工作，尽心尽责地完成了上级领导所交给的各项工作任务。
现合同到期在即，经本人考虑，决定申请续签劳动合同。其理由如下：
一、三年来走街串巷为老百姓排忧解难，采集了大量有价值的信息，为整治市容市貌做出了一定的贡献。
二、无论刮风下雨，酷暑严寒，始终坚守岗位，并且深深热爱这份工作，有强烈的责任感和为人民服务的强烈愿望。
另外，本着对本职工作认真负责的精神，也对工作中常见的问题提出一些意见和建议。
如违建问题，多次反复核实核查，真正妥善处理的不多；一些无照摊贩今天赶走明天又来了，问题未能真正解决；还有一些老城区的下水道、化粪池多年没检修，一遇大雨暴雨的天气便满院满地积存，几天下不去，老百姓叫苦连天，每次去核实核查时见到这些现实情况也深有感触；相关部门能否在最短的工作日内快捷地处理好这些民生问题？
信息采集员工作，应坚持以改善城市环境，提升城管水平和关注民生诉求，促进社会和谐为追求目标，认真履行工作职责，充分发挥城管作用，务实创新。
这种责任感使我对工作不敢有丝毫的懈怠，也感觉到肩上的担子沉甸甸的，促使我更努力地把各项工作做好。
请领导批准为感！
申请人：
日期：
申请人_______________因继承被继承人_______________的遗产，于_____________年_____月__________日向我处申请办理继承权公证。
根据《中华人民共和国公证法》的规定，我处对申请人提交的权利证明及相关证据材料进行了审查核实，并对申请人进行了询问，现审核情况如下：_________________
一、被继承人_______________于_____________年_____月__________日死亡。
二、被继承人_______________死亡时在河南省焦作市__________________(房屋所有权证号为焦房权证_____字第___________________号，建筑面积为__________.__________平方米)留有一处房产，此房产是_____________的个人财产。
工伤职工姓名：______________；性别：_________________；年龄：________________；籍贯：_________________市；职业：_________________；身份证件号码：_________________；家庭住址：_________________
申请人名称：______________
申请人联系电话：_________________
用人单位名称及地址：_________________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________
工伤认定时间：_________________
收到初次鉴定结论时间及等级：_________________，伤残_________________ 级
申请再次鉴定的事实与理由
20__年1月8日11时左右，申请人在有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往AA市人民医院住院治疗。20__年9月21日，市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具2号工伤认定通知书。
20__年7月9日，劳动能力鉴定委员会作出了劳动鉴办【20__】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：_1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。
申请人认为，市劳动能力鉴定委员会作出的【20__】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致
省劳动能力鉴定委员会
申请人：_________________
二〇_________________ 年_________________ 月_________________ 日
附：_________________
发生工伤后所有有效病历
工伤认定结论书